Адиль Мамедов. Врожденная расщелина неба и пути ее устранения.

ВВЕДЕНИЕ. ч.2

ВВЕДЕНИЕ. ч.1

Исторически самые ранние операции по устранению врожденного дефекта неба делали без анестезии, без контроля над дыхательными путями и с опасностью большого кровотечения. Напомним, в то время еще не было возможности переливания крови. Удивительно, что хирурги и пациенты сознательно шли на это, хотя надежды на успех были минимальны.

Однако с началом эры анестезии все изменилось, одним из первых ею начал пользоваться при пластике расщелины неба M. Colles еще в 1867. К этому времени все основные методы для закрытия дефекта были описаны. Появление анестезиологического обеспечения (эндотрахеальной анестезии) позволило Magill в начале 1920 года на новом уровне развивать хирургию врожденной расщелины неба.

Кроме того, после появления анестезии Jonathan Маson Warren (1843) сообщил об успехе в закрытии 88 из 100 случаев расщелины мягкого неба. Эти первые операции заключалисьв деэпителизации краев расщелины и накладывании грубых швов. Эта техника использовалась при расщелине только мягкого неба (D.R. Millard, 1980, P Randall, D. LaRossa, 1990). В дальнейшем стафилораффия получила быстрое, и весьма успешное распространение. Много внимания уделяли вопросу хирургии врожденной расщелины неба А. Fergusson (1847); M. Colles (1867); Т. Brophy (1894); J. Berry (1905); W. Krimer (1897). Отечественные челюстно-лицевые хирурги прошлого и начала нашего столетия П.П. Львов (1925), А.А. Лимберг (1927), А.Э. Рауэр (1928), Р.Л. Ландо (1949) внесли немалый вклад в развитие хирургии ВРГН.

Разумеется, основа современной оперативной методики закрытия расщелины неба была заложена в 1861 г. Langenbeck (Германия). По ней пластическое восстановление непрерывности неба достигалось путем сшивания встык по средней линии лоскутов мягких тканей, покрывающих фрагменты небных отростков твердого неба.

Важным этапом совершенствовании пластики неба является методика «Радикальной уранопластики», разработанная А.А. Лимбергом (1927), получившая признание и используемая до настоящего времени как в нашей стране, так и за рубежом. В методику радикальной уранопластики в последующие годы вносились дополнения, модифицировались отдельные этапы операции, что способствовало улучшению результатов лечения (Ю.И. Бернадский, 1952-1978 с соавторами; Г.И. Семенченко и В.И. Вакуленко, 1968, 1976; Э.Н. Самар, 1970; Л.Е. Фролова, 1975, 1979; С.Г. Ананян, 1985-1995; В.М. Безруков, 1985; В.И. Гунько, 1986; Ад.А. Мамедов, 1985-1998; А.Э. Гуцан, 1997 и др.).

Анатомии, методам исследования, способам хирургического лечения ВРГН посвящена значительная часть этой работы.
Цель любого из хирургических способов пластики неба при ВРН состоит в том, чтобы обеспечить анатомическое закрытие дефекта неба, восстановить разобщение ротоглотки и носоглотки, тем самым предотвратить попадание пищи из полости рта в полость носа и устранить утечку воздуха через нос во время речи, дыхания. На первый взгляд, способы устранения ВРН в настоящее время приближаются к решению этих проблем. Однако оценка и сравнение результатов оперативной помощи достаточно затруднительны ввиду разобщенности школ челюстно-лицевых хирургов-пластиков, отсутствует подробный анализ результатов реабилитации в различных регионах страны.

Обобщить и дополнить информацию о методах обследования НГК, описать объективную диагностику механизма смыкания и пополнить сведения новыми предложениями исследователей и опытом практических хирургов, специалистов функциональной диагностики, речевых терапевтов, такая задачавесьма актуальна.

Реконструктивно-восстановительные операции, направленные на ликвидацию небно-глоточной недостаточности (НГН), могут быть успешными только в случае создания нормально функционирующих структур НГН, и устранения назальности речи. Техническое мастерство хирурга при выполнении, как первичной пластики неба, так и речеулучшающих операций, прежде всего, направлены на устранение назальности с последующей нормализации речи.

Продуманный подход к видам, формам нарушений анатомии и функции губы и неба, их взаимосвязь с нарушением речи должны осуществляться с использованием данных объективных функциональных методов исследования. Тем не менее, несмотря на большое число работ, посвященных лечению ВРН, недостаточно внимания уделяется всестороннему исследованию речевых процессов, связанных с нарушением функции структур НГК.

В последние два десятилетия появилось значительно больше исследований, посвященных клинической и функциональной оценке НГК после ранее проведенной операции по поводу ВРН (Н.Б. Грассманис, 1981-1983; С.Г. Ананян, 1984-1996; С.А. Щеславский, 1996; Ад.А. Мамедов, 1984-1998; R. Pigott, 1969, 1977; R.W. Pigott; R. Shprintzen et al., 1980; M. Hogan, М. Schwartz 1980; S. Graig, 1995). При этом существенно расширился круг специалистов, ведущих речевые исследования — экспериментальная фонетика, речевая акустика, биофизика, психофизиология речевого восприятия. Но все вместе эти работы посвящены, прежде всего, изучению структуры речи и путям ее коррекции.

Следует заметить, что сегодня без комплексного изучения речи с широким привлечением современных инструментальных средств, специалист, занимающийся хирургическим устранением недостаточности функции структур НГК, обойтись не может.

Дифференциальные характеристики фонетических нарушений с учетом степени несостоятельности функции структур НГК позволяют определить стратегию и тактику при разработке хирургических способов устранения НГН. Следует однако заметить, что имеющиеся сегодня в арсенале хирургов различные способы устранения НГН не отражают системной связи с анатомическими структурами НГК. Это затрудняет лечебную практику. В то же время отсутствие четкой характеристики функции отдельных компонентов НГК не дает возможности правильно оценить эффективность используемых способов хирургического вмешательства.

Хирургические методы устранения НГН, применяемые в настоящее время, в основном направлены на создание мягкотканного соединения задней стенки глотки (ЗСГ) и мягкого неба (велофарингопластика). Эта методика, предложеная D. Schoenborn еще в 1876 году, в различных модификациях используется и в настоящее время. Однако, как показывает практика, она имеет ряд недостатков, связанных с частым воспалением ЛОР органов в послеоперационном периоде, а также перерождением велофарингеального соединения в рубцово-измененный тяж, препятствующий нормальной функции НГК. Неудобство вызывает и необходимость отсекать ножку велофарингеального лоскута через 6-12 месяцев, а некоторыми авторами указываются и более поздние сроки (В.М. Безруков, 1981; В.А. Сукачев, 1984; В.И. Гунько, 1984, 1986; А.И. Оразвалиев, И.И. Ермакова, 1986; С.Г. Ананян, 1995; И.И. Ермакова, 1996; W.H. Bell, W.H. Proffit, R.P White, 1980; T. Turvey et al., 1982; I. Watzke, T.A. Turvey, D.W. Warren, 1990). Таким образом, достаточно сложная операция не всегда приводит к быстрой и устойчивой нормализации речи.

Актуальная задача организации и совершенствования системы комплексной реабилитации детей с ВРГН, а также недостаточностью функции НГК после первичной уранопластики связана с поиском оптимальных условий диагностики, коррекции и профилактики отклонений в развитии речи. Необходим углубленный анализ природы речевого дефекта, определение механизма и структуры патологии речи при НГН, дифференциации её различных форм.

Нами была сформулирована стратегия для занимающихся разработкой современных стандартов качества помощи больным с ВРН специализированных детских реабилитационных центров, определен вид деятельности разных специалистов, включенных в программу достижения максимального положительного эффекта комплексной реабилитации больных с НГН.

При разработке научной методики и реализации комплексной программы реабилитации нами применялись схемы, базирующиеся на универсальных принципах системного подхода.

На практике этот обширный комплекс мероприятий выполнялся в процессе согласованной работы всех подразделений РНПЦ «Бонум» (Екатеринбург). Принципиально важно подчеркнуть, что суть любой составляющей этих мероприятий заключается в медико-психолого-педагогическом комплексном воздействии на специальные и общие механизмы регулирования функций организма с целью повышения их эффективности.
Критерием оптимальности системы комплексной реабилитации является конечный результат. Достижение этого критерия при работе с детьми, у которых затруднена или совершенно не развита артикуляционная функция, резко снижено или отсутствует звуковосприятие, находится в прямой зависимости от полноты и достаточности всех звеньев системы комплексной реабилитации, которой на практике руководствуются занимающиеся данной проблемой специалисты. Здесь уместно подтвердить высокую квалификацию и добросовестное отношение к обязанностям специалистов РНПЦ «Бонум» (Екатеринбург), однозначно принимающим концепцию комплексного подхода, на практике укладывающуюся в бесспорное утверждение: в медицине нет мелочей.

В ходе наших исследований сложилась и подтверждена на практике новая классификация недостаточности НГК. Необходимость создания и применения этой классификации объясняется несколькими причинами. В частности, наши предшественники не имели нынешних данных и технических возможностей (чаще всего их исследования отстоят в прошлое на 10- 15 лет), в большинстве случаев ранее выделялись весьма общие группы пациентов с НГН, что на практике по сути не сказывалось. Наша классификация существенно облегчает выбор тактики лечения НГН как хирургу, так и смежным специалистам, участвующим в реабилитации пациентов.

Использование вновь разработанных и усовершенствованных нами способов устранения НГН предусматривает прекращение утечки воздуха через нос во время спонтанной речи, а в последующем — восстановление нарушенной речи. Создание благоприятных условий для ускорения сроков восстановления нормальной речи ведет к полной медико-психолого-педагогической и социальной адаптации пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба.

Наиболее перспективной представляется задача использования комплексной системы диагностического обследования, коррекционного обучения пациентов с НГН, включающей участие специалистов различного профиля (социальный работник, психолог, педагог, педиатр, хирург, оториноларинголог, ортодонт, логопед и другие) с последующей ее интеграцией в общую систему реабилитационных мероприятий.

Новые подходы к изучению и анализу затронутых нами медико-социальных проблем, информационно-компьютерной поддержки, оценки качества состояния здоровья при комплексной реабилитации пациентов с нарушениями речи, вызванных недостаточностью НГН, хирургические способы устранения НГН могут в значительной мере способствовать дальнейшему совершенствованию теоретических основ исследований, связанных с социально-экономическими и медико-психолого-педагогическими процессами, их методологией, разработкой концепции здравоохранения на перспективу.

Адиль Мамедов. Врожденная расщелина неба и пути ее устранения.


О сайте Литература Новости Карта сайта Контакты
© Благотворительный фонд: "Врожденная расщелина губы и неба"
119991 Москва, Большая Пироговская ул. д, 19, т. +7 (903) 275-47-78
Яндекс цитирования