ОСМОТР ХИРУРГА

STATUS LOCALIS

При внешнем осмотре отмечается вынужденное участие мимических мышц лица, кры­льев носа во время спонтанной речи.

Лицо — широкое, низкое, выдающиеся скулы, широкий и низкий вход в глазницу. Глаз­ница имеет высокий, приближающийся к кругу вход. Широкий, вытянутый в длину вход в полость носа, обилие подкожно-жирового слоя. Лицо мягкое, округлое, длинное, узкое, скуловые дуги выделяются мало, длинный и узкий скелет носа.

Нос — наружный отдел носа короткий, уплощен, широкий, слегка вздернут кверху, притуплен на конце, короткий и вогнутый скелет носа. Не отмечается резкая диспропор­ция концевого отдела и спинки носа.

Корень носа — плоский, широкий, расположен симметрично, асимметрично по отно­шению к глазницам. Кожа у корня носа тонкая, гладкая, легко образует в складку, книзу, ближе к крыльям носа, кожа более плотная и тесно спаяна с подлежащими тканями. От­мечается небольшое количество сальных желез в области корня носа и большое количе­ство в области крыльев носа: отверстия в этих местах видны невооруженным взглядом. На верхушке, крыльях носа и в области перегородки подкожный слой плотно спаян с ко­жей. Мышечный слой развит слабо.

Спинка носа — симметрична, асимметрична, искривлена вправо, влево, седловидное западение, горб спинки носа, увеличена в размерах.

Крылья носа — симметричны, асимметричны, левое, правое крыло носа деформиро­вано, уплощено, умеренно, резко нависает над основанием носового хода. Крыльные хря­щи не гипертрофированы, не раздвоены; основания крыльев носа не смещены кнаружи и кзади.

Кончик носа — приплюснут, расширен вследствие расхождения и уплощения крыль-ных хрящей, а спинка носа чрезмерно высока, имеет выраженную костно-хрящевую гор­бину. В области кончика носа отмечается вдавление вследствие расхождения медиаль­ных ножек крыльных хрящей.

Перегородка — своей подвижной частью делит вход в нос на два отверстия, ведущие в полость носа. Форма носовых отверстий имеет овальную, круглую, оливообразную фор­му, расположены горизонтально слева, справа, вертикально слева, справа. Средняя ши­рина — 19-32 мм. Носовое отверстие на левой стороне по размерам соответствует правой, стенозировано на 1/3, 1/2, расположено симметрично, асимметрично. Хрящевая часть пе­регородки не имеет деформацию — умеренную, резко выраженную.

Гребневидная внутриносовая складка слабо, резко выражена слева, справа, практи­чески не выражена. Возможно изменение конфигурации обоих крыльев за счет ротации латеральных ножек больших хрящей и выбухание их в полость носа в виде гребней.

Носовая полость разделена на две половины перегородкой носа, которая образована костной и хрящевой основой и покрыта слизистой оболочкой. Перегородка носа является медиальной стенкой полости носа. Перегородка не искривлена вправо, влево. Кроме ме­диальной стенки, полость носа имеет верхнюю, нижнюю, и латеральные стенки. В цент­ральном своем отделе верхняя стенка образована основанием решетчатой кости. Шири­на этого отдела — 2-3 см. Передняя часть верхней стенки полости носа имеет наклон кзади и книзу. Нижняя стенка ограничивает полость носа от полости рта, она образована небным отростком верхней челюсти и сзади — горизонтальной пластинкой небной кости. Нижняя стенка полости носа несколько вогнута в поперечном направлении и наклонена спереди назад. Ширина дна полости носа от 7 до 10 мм, 10-15 мм.

Латеральная стенка полости носа является наиболее сложной, она образована кост­ной и хрящевой структурой носа. Выступы на латеральной стенке образованы гипертро­фированными, не измененными в цвете носовыми раковинами. При инструметальном об­следовании отмечаются: верхний, средний, нижний носовые ходы. Слизистая оболочка покрывает носовые раковины и проходы. Не отмечается сухих корочек. Передняя часть носовой полости — преддверие — ыстлано кожей, которая загибается внутрь. Носовое дыхание не нарушено справа, слева. Анатомические изменения формы носа сочетаются с нарушениями его функции в связи с искривлением носовой перегородки и костной пи­рамидки.

Верхняя губа — ограничена сверху наружным носом, снизу — ротовой щелью, а по сторонам — носогубная борозда отделяет губу от щеки. У углов рта верхняя губа соединя­ется с нижней губной спайкой. Носогубная борозда спускается ниже губной спайки, но все же отчетливой границы между нижней губой и щекой нет и ее приходится проводить ус­ловно, соединяя указанную борозду с подбородочно — губной бороздой. Последняя явля­ется нижней границей нижней губы. Верхняя граница нижней губы — ротовая щель. Обе губы состоят из покрывающей их снаружи тонкой кожи мышечного слоя и выстилающей губы изнутри слизистой оболочки.

Смыкание губ полное, неполное. Линия красной каймы не деформирована справа, сле­ва, не подтянута кверху.Белый валик не изменен, не наблюдается асимметрия «Лука Купи­дона».

Кожа верхней губы вертикально идущим от перегородки носа желобком как бы делит губу на три части: среднюю и две боковые. На ней у основания фильтрума выделяют три точки: две боковые, расположенные выше, и одну центральную — между боковыми, но ниже их. Ближе к ротовому отверстию кожа переходит в красную кайму губ или их проме­жуточную часть. Это тоже кожа, но весьма истонченная, что и придает ей красноватый цвет. Кожа красной каймы отличается еще и тем, что не имеет ни волос, ни потовых же­лез. Красная кайма имеет сальные сальные железы; они находятся на всей поверхности губ, но сосредотачиваются особенно у углов рта. На верхней губе их больше, чем на ниж­ней.

Подкожной клетчатки в губах очень мало, она находится ближе к их основанию и к углам рта. В этой клетчатке никогда не откладывается много жира.

Мышечный слой губ состоит из мышцы, окружающей ротовой отверстие, волокна ко­торой идут циркулярно, и многочисленных мышц, входящих в толщу губы в радиальном направлении. Поэтому губы могут смыкаться и расходиться, перемещая и расширяя от­верстие рта, а также менять свою конфигурацию. Верхняя губа выступает немного впе­ред, слегка прикрывая нижнюю. На верхней губе имеется по средней линии губной буго­рок, который даже несколько нависает над нижней губой. При складывании губ трубочкой образуется возвышение с обеих сторон..

Слизистая оболочка губ имеет выраженный подслизистый слой. Переход кожи в сли­зистую оболочку происходит не по резкой границе, а на некотором протяжении и именно по линии привычного смыкания губ. В слизистой оболочке губ заложены сложные альве-олярно-трубчатые слюнные железы, величина которых достигает горошины, поэтому они большей своей частью находятся в полслизистом слое и только протоки их открываются на слизистой оболочке губы. В толще губ проходят кровеносные и лимфатические сосу­ды, а также чувствительные и двигательные нервы.

Щеки тоже состоят из кожи, мышцы и слизистой оболочки, но не имеют таких четких границ, как губы. Спереди их ограничивают бороздой, над этой бороздой щека нависает, выступая вперед в виде носогубной складки. Кзади щека переходит в околоушную об­ласть. Под кожей щеки, которая толще, чем кожа губ, находится подкожно-жировая клет­чатка, имеющая склонность к отложению жира. В задневерхней части над щечной мыш­цей находится отграниченный от остальной клетчатки округлой формы жировой комок Биша.

Полость рта делится зубами и деснами на две части. Передняя часть, кнаружи от зубов и десен — преддверие полости рта, а все остальное пространство позади десен и зубов — собственно полость рта. При опущенной нижней челюсти обе части рта широко сообща­ются между собой, а при сомкнутых зубах преддверие и собственно полости рта соединя­ются пространством позади зубов и межзубными промежутками.

Преддверие полости рта в виде подковообразной щели находится между губами и ще­ками с одной стороны и зубами и деснами — с другой стороны. Оно сообщается с наруж­ной средой через находящуюся между губами ротовую щель. Все преддверие выстлано слизистой оболочкой, которая на губах и щеках подвижна и может быть образована в складку благодаря наличию подслизистого слоя.

Слизистая оболочка десен сверху и снизу, переходя на щеки и губы, образует своды преддверия полости рта, эти своды местами прерываются вертикальными складками слизистой оболочки, перебрасывающимися с десен на губы и щеки уздечками. Они наи­более выражены по средней линии, причем уздечка верхней губы крупнее, чем нижней.

В преддверие полости рта открываются протоки многих мелких слюнных желез щек, и губ, и с каждой стороны по одному крупному протоку околоушной слюнной железы. От­верстие этого протока находится на небольшом возвышении, околоушным или верхним слюнным сосочком, на слизистой оболочке щеки, против второго верхнего моляра.

Альвеолярный отросток — костная часть, на которой расположен зубной ряд верхней челюсти, разделяющий преддверие полости от собственно полости рта.

Десна — со стороны преддверия в участке, расположенном ближе к зубам, она непод­вижно укреплена на надкостнице, имеет более бледно-розовый цвет, чем остальная сли­зистая оболочка преддверия рта, очень богата сосудами, но значительно светлее, неже­ли цвет слизистой полости рта. Слизистая оболочка десен неподвижна и нерастяжима, прочно сращена с надкостницей альвеолярных отростков. В ней нет желез. Слизистая оболочка, покрывающая тело верхней челюсти, в области щеки и губы становится более подвижной, так как под ней имеется рыхлый подслизистый слой. Место перехода мало­подвижной слизистой в подвижную носит название переходной складки. Только ближе к сводам преддверия полости рта слизистая оболочка постепенно отходит от надкостницы и в деснах появляется немного рыхлой соединительной ткани. Десна окружает зуб, при­крывая его шейку, но не срастается с ним, несколько углубляясь, образуя при этом дес-невые карманы.

Соотношение зубных рядов ортогнатическое, прогеническое, перекрестное.

Зубная формула ————————————————/———————————————————

Собственно полость рта — верхней стенкой полости рта является твердое и мягкое небо, нижней — язык и лежащее под его свободным передним концом дно, а боковыми — зубы и десны. Спереди и с боков собственно полость рта сообщается с его преддверием, а сзади с глоткой.

Твердое небо — костной основой являются небные отростки верхней челюсти и гори­зонтальные части небных костей. Срастаясь по средней линии, эти отростки образуют продольный небный шов. В области небного шва не отмечается выступ различной высо­ты, известный под названием небного валика.

На твердом небе нет обычного подслизистого слоя, но между слизистой оболочкой и надкостницей расположены комочки жира, много слизистых желез и соединительнот­канных тяжей, плотно соединяющих слизистую оболочку с надкостницей и костью.

Твердое небо покрыто слизистой оболочкой, которая в области шва значительно тонь­ше, чем в задней части неба. Кзади и в сторону от передних отделов шва слизистая обо­лочка образует несколько поперечных валиков. Слизистые железы открываются на слизистой оболочке всего неба небольшими отверстиями. Наибольшей толщины железис­тый слой достигает в углу между небным и альвеолярным отростками. Особенно плотно слизистая оболочка связана с надкостницей в области альвеолярного отростка, прилега­ющих к нему участках и вдоль шва.

Отмечается центрально расположенный дефект переднего, среднего, нижнего отде­лов твердого неба, начинающийся от уровня резцового отверстия, продолжающийся до уровня … зубов верхней челюсти, размером от 0,5 - до 10 мм. Через дефект переднего, среднего, нижнего, отдела твердого неба видны носовые раковины гипертрофирован­ные, не гипертрофированные, покрытые набухшей гиперемированной, цианотичной сли­зистой оболочкой, компенсаторно закрывающей своей массой этот дефект. Малоизме-ненная слизистая оболочка вокруг краев дефекта, не отличающаяся по цвету от окружа­ющих тканей, свидетельствует о проведенной первичной уранопластике. Рубцы плотные, хрящеобразные, в виде бугорков являются показателями неоднократных оперативных вмешательств в этой области. Белесый цвет рубцов, резко отличающийся от цвета тканей в боковых отделах твердого неба, расположенный по средней линии и идущий от основа­ния дефекта переднего отдела твердого неба до задне-нижнего края мягкого неба, т.е. до язычка, говорит о ранее проведенной уранопластике.

Костный скелет твердого неба представляет заметную вогнутость в переднезаднем и боковом направлениях и имеет форму пропорционально развитой, высокий, широкий, ко­роткий свод, длинное, узкое небо. У новорожденных и у детей до появления зубов твердое небо плоское, свод слабо выражен.

Кзади, несколько медиальнее третьего верхнего большого коренного зуба, на твер­дом небе с обеих сторон отмечается проекция наружнего отверстия крылонебного канала в виде большого небного отверстия. Кзади от него, на нижней поверхности пирамидально­го отростка небной кости, имеются проекции двух малых небных отверстий.

Мягкое небо — является непосредственным продолжением твердого неба и составля­ет также верхнюю и отчасти заднюю стенку полости рта. При сокращении мягкого неба между ним и спинкой языка образуется отверстие, ведущее в ротовой отдел глотки — зев. Поэтому в мягком небе выделяют два отдела: передний, расположенный более горизон­тально и являющийся продолжением твердого неба, и задний, опускающийся вниз — неб­ная занавеска. У новорожденных мягкое небо лежит горизонтально, и слабо выраженный свод глотки находится почти на уровне твердого неба. Слизистая оболочка покрывает мягкое небо сверху и снизу. Оно является продолжением слизистой оболочки твердого неба, содержит большое количество слизистых желез.

От переднего отдела твердого неба на всем протяжении по средней линии до мягкого неба тянется рубец незначительный, малозаметный, грубый, выступающий над уровнем слизистой, тянущий мягкое небо кверху, не деформирующий ткани мягкого неба. Отмеча­ется дефект тканей мягкого неба длиной до 10-15 мм.

Между передними небными дужками, спускающимися от мягкого неба к боковым кра­ям корня языка и задним небным дужкам, сливающимися со слизистой оболочкой глотки, с обеих сторон от зева расположены небные миндалины.

Левая, правая миндалина средней величины, без патологического содержимого, не изменена, не гипертрофированна, не изменена в цвете.

Глотка — располагается спереди от позвоночника и глубоких мышц шеи. Спереди со­общается с полостью носа, рта и гортанью. В связи с этим в ней различают три отдела: верхний отдел — epipharynx, называемый также носоглоткой (nasopharynx); средний отдел — mesopharynx, называемый также ротоглоткой (oropharynx) и нижний отдел — hypopharynx, называемой гортаноглоткой (laryngopharynx).

Верхний отдел глотки располагается кзади от носовой полости и ограничен снизу мяг­ким небом, а с боков — боковыми и задней стенками глотки. Отделение верхнего отдела от среднего достигается за счет сокращающихся во время фонации мышц небно-глоточ-ного кольца. Функция небно-глоточного кольца образована за счет следующих мышц: 1) мышц, поднимающих и натягивающих мягкое небо (m.levator veli palatini, m.tensor veli palatini); 2) мышц, находящихся в толще небных дужек (m.palatopharyngeus, m. palatoglossus); 3) верхнего сжимателя глотки (m. constrictor pharyngis superior); 4) мышцы язычка, которая проходит вдоль средней линии неба, оканчивается в язычке (m. uvulae), 5) мышцы, напря­гающая мягкое небо (m.tensor veli palatina). Смыкание мышц небно-глоточного кольца воз­никает следующим образом: вследствие сокращения верхнего сжимателя глотки и мышц, находящихся в толще небных дужек, на задней стенке глотки возникает утолщение, назы­ваемое валиком Passavant. Мягкое небо, со всеми мышечными структурами перемещает­ся назад и вверх до контакта с валиком Пассаванта, а мышцы боковых стенок глотки с обеих сторон смыкают глоточное кольцо. Язычок (uvulae) в этот же момент поднимается вверх и кзади и создает полную изоляцию носоглотки от ротоглотки.

Средний отдел глотки имеет непосредственную связь с одной из важнейших резона-торных камер — ротовой полостью. Верхнюю границу ротоглотки во время спонтанной речи, глотания образует небно-глоточное кольцо. В нормальных условиях при закрытой полости рта, в то время когда человек молчит, дыхание происходит через нос. Однако как только человек начинает говорить, характер дыхания меняется. В случаях нарушения (не­достаточности) функции мышц небно-глоточного кольца происходит утечка воздуха че­рез нос, тогда как в нормальных условиях поток воздуха должен бы стремиться в полость рта. Таким образом возникает открытая ринолалия.

Средний отдел глотки от нижнего ничем не отделен и плавно переходит в него.

Нижний отдел глотки доходит до нижнего края перстневидного хряща. Во время голо-сообразования, когда надгортанник приподнят и вход в гортань широко открыта, нижний и средний отделы глотки образуют единую полость. Средний и нижний отделы глотки образуют единую резонаторную зону, ограниченную сверху смыкающимся небно глоточ­ным кольцом, спереди — языком, сзади мышцами задней стенки глотки.

Вся глотка выстлана слизистой оболочкой, которая для нижних двух отделов являет­ся продолжением слизистой оболочки полости рта, а для верхнего — полости носа.

По средней линии от языка к дну полости рта опускается вертикальная складка слизи­стой оболочки — она носит название уздечки языка. Эта складка спереди достигает зад­ней поверхности десны, короткая, нормальных размеров, не ограничивает подвижность кончика языка.

Структуры небно-глоточного кольца, состоящие из тканей мягкого неба (небной зана­вески), боковых стенок глотки левой, правой и задней стенки глотки мало, плохо, хорошо подвижны. Однако визуально смыкания небно-глоточного кольца не отмечается. Речь больного с оттенком назализации, отмечается утечка воздуха через нос во время спон­танной речи, что подтверждается вынужденным участием мимических мышц во время спон­танной речи.

Язык — мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой. В нем различают верхуш­ку, тело и корень. Последним язык соединяется с костями и окружающими его органами. Верхняя его поверхность самая большая и называется спинкой, а нижняя, гораздо мень­шая — кончиком или верхушкой. Обе поверхности сединяются боковыми краями.

При развитии язык срастается из трех зачатков. Следы их соединения видны в виде срединной борозды, идущей от верхушки языка по его спинке до соединения с Y-образной бороздкой. Эта бороздка отделяет ротовую часть поверхности языка от глоточной. На месте соединения обеих борозд, т.е. соединения всех трех эмбриональных закладок язы­ка, остается слепая ямка, остаток протока развившейся здесь щитовидной железы.

Кзади слизистая оболочка толще и имеет узловатый вид вследствие наличия лимфо-идных фолликул, объединяемых в понятие язычной миндалины.

Кпереди спинка языка шероховата от содержащихся в ней выступов, сосочков языка. Большая часть этих сосочков имеет шиловидную или коническую форму. Эти сосочки называются нитевидными и коническими. Основой этих сосочков являются выступы сли­зистой оболочки. Ороговение с разрыхлением поверхностного слоя и придает спинке язы­ка беловато-серый цвет, поэтому можно говорить — «язык обложен», «не обложен».

Вкусовые луковицы помещаются в сосочках, а боковых сторонах.

Слизистая оболочка нижней поверхности языка более розовая, легче берется в складку и всегда в виде складки переходит с языка по средней линии на дно полости рта. Это уздечка языка — она короткая, нормальных размеров, не ограничивает подвижность кон­чика языка.

По бокам от уздечки на нижней поверхности языка с каждой стороны видно по бахром­чатой складке. Обе складки сближаются к верхушке языка, а кзади расходятся. Между уздечкой и бахромчатыми складками через слизистую оболочку можно видеть идущие от верхушки языка синеватого цвета вены. Под слизистой оболочкой находятся мускулатура языка и его соединительнотканный скелет.

Дном полости рта называют участок слизистой оболочки, находящийся спереди и час­тично по бокам от языка, между ним и деснами нижней челюсти. Под этой слизистой обо­лочкой находятся подъязычные слюнные железы и мышцы, составляющие мышечное дно полости рта.

По средней линии ко дну полости рта от языка опускается вертикальная складка сли­зистой оболочки. Эта складка спереди достигает задней поверхности десны. По бокам от уздечки тянутся плотноватые валики, участки слизистой оболочки, покрывающие подъя­зычные слюнные железы. Вдоль валика слизистая оболочка образует подъязычную склад­ку, в которой маленькими отверстиями открываются мелкие протоки подъязычной желе­зы. Самая медиальная часть валика возвышается бугорком, образуя подъязычное или слюнное мясцо. На нем открываются протоки подчелюстной и большой проток подъязыч­ной слюнных желез. Кпереди по бокам от уздечки, но уже у самой нижней челюсти имеет­ся группа мелких слюнных желез дна ротовой полости — резцовые железы, находящиеся позади резцов нижней челюсти. Поэтому на дне полости рта скапливается всегда относи­тельно большое количество слюны.

ДИАГНОЗ: ринолалия, ринофония, короткая уздечка верхней губы, языка, остаточ­ный дефект переднего, среднего, нижнего, отдела твердого неба после уранопластики, небно-глоточная недостаточность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: характер функциональных нарушений речи при комплексном соче­тании короткого преддверия полости рта,остаточной деформации и дефекта твердого и мягкого неба, с недостаточностью функции небно-глоточного кольца, заключающееся в нарушении фонации и звукопроизношения, определяет тактику лечения: после клинико-лабораторных методов обследования по общепринятой методике с целью выяснения об­щего состояния организма и подготовки к операции, специальных методов обследования функции и механизма смыкания небно-глоточного кольца планируется: углубление пред­дверия полости рта; пластика дефекта переднего, среднего, нижнего отдела твердого неба; устранение небно-глоточной недостаточности; фарингопластика; устранение корот­кой уздечки языка.

Примечания:

Врач: