При недостаточности НГК, возникшей за счет плохой под­вижности одной из боковых стенок глотки (определенной эн­доскопическим путем), нами предлагается хирургический спо­соб с использованием ФЛ с одной из боковых третей ЗСГ. Дан­ная технология зависит от стороны наименьшей подвижности БСГ, когда дистальный конец ФЛ вшивается в структуры БСГ и НЗ.

Для устранения недостаточности НГК, причиной которого является нарушение подвижности одной БСГ, мы предлагаем способы устранения НГН, состоящие из одномоментной урано-стафилофарингопластики и двухэтапной ураностафилофа-рингопластики, с использованием при любой форме ВРН ФЛ, выкроенного в одной боковой трети ЗСГ, или одновременно в одной боковой трети ЗСГ и средней трети (рис. 128, 129, 130, 131).

Рис. 128. Cпособ фарингопластики, заключающийся в использовании фарингеального лоскута с боковой трети ЗСГ, с подшиванием его к тканям одной БСГ и НЗ. Раневая поверхность при этом закрывается тканями ротового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ (Ад. Мамедов, 1987).

Способ осуществляется следующим образом (рис. 128):

— под эндотрахеальным наркозом проводят разрезы по задне-нижнему краю мягкого неба с переходом на боковые стенки глотки с обеих сторон, позади задней небной дужки, до уровня границ перехода боковых стенок глотки на заднюю та­ким образом, что при этом образуют два слизисто-мышечных слоя — ротовой и носовой. Далее заднюю стенку глотки услов­но делят на 3 части и в одном боковом ее отделе (со стороны максимального нарушения подвижности БСГ) двумя вертикаль­ными разрезами, соединенными между собой на вершине, вык­раивают до превертебральной фасции ФЛ на верхней питаю­щей ножке

Линию разреза, опущенную с НЗ на БСГ у границ перехода боковой стенки глотки на заднюю, соединяют с линией разре­за, идущей с латеральной стороны от вершины к основанию ФЛ. Таким образом получают единую линию разреза, идущую от середины НЗ к ножке и вершине ФЛ. Слизисто-мышечные оболочки ЗСГ тупо мобилизуют, сближают и ушивают между собой.

В сформированный ранее носовой слизисто-мышечный слой, который включает в себя ткани НЗ и БСГ, подшивают латеральную сторону ФЛ. Раневые поверхности ФЛ, носового слизисто-мышечного слоя закрывают ротовым слизисто-мышечным слоем. Швы послойно, гемостаз по ходу всей опера­ции. Швы снимают на 5-6-е сутки.

Рис. 129. Фарингопластика с использованием слизисто-мышечных лоскутов с боковой и средней трети трети ЗСГ, когда раневая поверхность фарингеального лоскута на верхней питающей ножке, выкроенной на боковой трети задней стенке глотки и подшитой к носовым слизисто-мышечным тканям одной боковой стенки глотки и небной занавески, закрываются фарингеальным лоскутом на нижней питающей ножке из средней трети ЗСГ и предварительно сформированным ротовым слизисто-мышечным слоем. (Ад. Мамедов, 1989).

Суть операции (рис. 129) заключается в следующем:

— под эндотрахеальным наркозом проводят разрезы по задне-нижнему краю мягкого неба с переходом на боковые стенки глотки с обеих сторон позади задней небной дужки до уровня границ перехода боковых стенок глотки на заднюю та­ким образом, что при этом образуют два слизисто-мышечных слоя — ротовой и носовой.

Далее заднюю стенку глотки условно делят на 3 части и в одном боковом ее отделе (со стороны максимального наруше­ния подвижности) двумя вертикальными разрезами, соединен­ными между собой на вершине, выкраивают до превертебраль-ной фасции ФЛ на верхней питающей ножке

Линию разреза, опущенную с НЗ на БСГ у границ перехода боковой стенки глотки в заднюю, соединяют с латеральной линией разреза, идущей от вершины ФЛ к ее основанию. Та­ким образом получают единую линию разреза, идущую от се­редины НЗ к ножке и вершине ФЛ.

Далее в области средней трети ЗСГ выкраивают до превертебральной фасции другой ФЛ на нижней ножке, который отслаивают и перемещают на раневую поверхность, образован­ную после взятия ФЛ из боковой трети ЗСГ и на основании его ножки. Таким образом достигают закрытия раневой поверхности после взятия ФЛ на верхней ножке и его основания.

В сформированный ранее носовой слизисто-мышечный слой, включающий в себя ткани НЗ и БСГ, подшивают латеральную сторону ФЛ, раневые поверхности ФЛ, носового слизисто-мышечного слоя закрывают ротовым слизисто-мышечным слоем. Основание ФЛ на верхней ножке закрывают ФЛ на нижней ножке. Швы послойно, гемостаз по ходу всей опера­ции. Швы снимают на 5-6-е сутки.

Интересен предложенный нами «Способ кисетной фарин-гопластики». Отличительной особенностью данного способа (рис. 130) является использование только одного ФЛ с одной боковой трети ЗСГ, со стороны наименьшей подвижности тка­ней БСГ(Ад. Мамедов, 1996).

Рис. 130. Устранение НГН с использованием ФЛ , выкроенного с одной боковой трети ЗСГ с последующим вшиванием его в ткани БСГ и НЗ. Раневая поверхность закрывается ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ (Ад. Мамедов, 1996).

Способ (рис.130) осуществляют следующим образом:

— под эндотрахеальным наркозом проводят разрезы по задне-нижнему краю мягкого неба с переходом на одну БСГ (позади задней небной дужки) до уровня границ перехода БСГ на заднюю. При этом образуются два слизисто-мышечных слоя мягкого неба — ротовой и носовой.

Далее ЗСГ условно делят на 3 части и в боковом (слева, или справа, в зависимости от недостаточности левой или пра­вой БСГ) ее отделе, двумя вертикальными разрезами, соеди­ненными между собой на вершине, выкраивают до превертебральной фасции ФЛ на верхней питающейся ножке.

Линию разреза, опущенную с НЗ на БСГ у границы перехо­да боковой стенки глотки на заднюю, соединяют с латеральной линией разреза, идущей от вершины ФЛ к его основанию. Таким образом, получают единую линию разреза, идущую от середины НЗ к ножке и вершине ФЛ.

Как мы уже отмечали, необходимо учесть, что точка перехо­да линии разреза, опущенная с БСГ на ЗСГ, находится выше точки окончания медиальной линии разреза, опущенной с вер­шины ФЛ к основанию на ширину выкраиваемого лоскута.

Латеральный край ФЛ вшивают в предварительно образо­ванный носовой слизисто-мышечный слой НЗ и БСГ. Медиаль­ный край ФЛ вшивают в предварительно образованный рото­вой слизисто-мышечный слой БСГ и НЗ. Таким образом дости­гается закрытие раневой поверхности ФЛ. Дистальный конец ФЛ сшивают с носовым слизисто-мышечным слоем по сред­ней линии. Раневую поверхность ФЛ закрывают ротовым слизисто-мышечным слоем мягкого неба.

В месте взятия ФЛ (материнское ложе) края дефектов слизисто-мышечных слоев ЗСГ мобилизуют, сближают и ушива­ют между собой. Гемостаз по ходу всей операции. Швы снима­ют на 6-8-е сутки.

Данный способ использовался нами у пациентов с левосто­ронней или правосторонней плохой подвижностью тканей БСГ, которым и было проведены операции по устранению НГН.

В послеоперационном периоде почти сразу отмечалось ус­транение утечки воздуха через нос, а восстановление хорошей подвижности БСГ, определенное эндоскопическим путем, от­мечалось не ранее чем через 4-6 мес. При контрольном ис­следовании через 6-8 мес. констатировано устранение НГН и хорошая подвижность тканей структур НГК.

Нами также предлагается способ устранени НГН с исполь­зованием одного ФЛ, выкроенного в одной боковой трети ЗСГ, но перемещенного на другую, противоположную боковую треть ЗСГ с подшиванием дистального конца к тканям БСГ, противо­положной от стороны выкраивания (рис. 131, 132, 133).

Рис. 131. Устранение НГН с использованием ФЛ, выкроенного в одной боковой трети ЗСГ и подшитого к тканям ЗСГ и противоположной от выкраивания стороны БСГ(Ад. Мамедов, 1996).

Рис. 132. Устранение НГН Z-пластикой в пределах мягкого неба с последующим использованием одного фарингеального лоскута, выкроенного в одной боковой трети ЗСГ, подшитого к носовому слизисто-мышечному слою тканей БСГ и НЗ, образованной при Z-пластике. Раневая поверхность при этом закрывается ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ (Ад. Мамедов, 1996).

Рис. 137. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной изолированной (полной) расщелине неба, без отслойки СНЛ, с использованием фарингеального лоскута, выкроенного в одной боковой трети ЗСГ, с последующим подшиванием его к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем (Ад. Мамедов, 1987).

Рис. 138. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной изолированной (полной) расщелине неба с отслойкой одного СНЛ, с использованием фарингеального лоскута, выкроенного в одной боковой трети ЗСГ, с последующим подшиванием его к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем (Ад. Мамедов, 1987).

Рис. 139. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной изолированной (полной) расщелине неба с отслойкой двух СНЛ, с использованием фарингеального лоскута, выкроенного в одной боковой трети ЗСГ, с последующим подшиванием его к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем (Ад. Мамедов, 1987).

Рис. 140. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной изолированной (частичной) расщелине неба с отслойкой и опрокидыванием на область расщелины одного СНЛ, с подшиванием латеральных его краев с тканями носового слизисто-мышечного слоя БСГ. Дистальный конец опрокинутого СНЛ подшит к тканям фарингеального лоскута, выкроенного в одной боковой трети ЗСГ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем (Ад. Мамедов, 1987).

Рис. 141. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной изолированной (частичной) расщелине неба с отслойкой и опрокидыванием на область расщелины одного СНЛ, с отслойкой и перемещением по плоскости другого СНЛ, с подшиванием латеральных краев опрокинутого СНЛ с тканями носового слизисто-мышечного слоя БСГ. Дистальный конец опрокинутого СНЛ подшит к тканям фарингеального лоскута, выкроенного в одной боковой трети ЗСГ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем и перемещенными по плоскости СНЛ (Ад. Мамедов, 1987).

Рис. 142. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной изолированной (частичной) расщелине неба с отслойкой и опрокидыванием на область расщелины одного СНЛ, с отслойкой и перемещением по плоскости двух СНЛ, с подшиванием латеральных краев опрокинутого СНЛ с тканями носового слизисто-мышечного слоя БСГ. Дистальный конец опрокинутого СНЛ подшит к тканям фарингеального лоскута, выкроенного в одной боковой трети ЗСГ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем и перемещенными по плоскости СНЛ (Ад. Мамедов, 1987).

По показаниям (высокий возраст пациента, широкая фор­ма ВРН) мы иногда делили эту операцию на два этапа: I этап — фарингопластика в пределах мягкого неба; II этап — пластика в пределах твердого неба. По отдельным показаниям этапы могли меняться: I этап — пластика в пределах твердого неба; II этап — фарингопластика в пределах мягкого неба. Оба этих подхода использовались при любой форме ВРН.

II этапом при двухэтапных операциях с использованием ФЛ, выкроенного при любой форме ВРН, проводится пластика в пределах твердого неба, такая же, как и при первичной ура­нопластике.

Приведем примеры двухэтапной фарингопластики (рис. 143, 144, 145):

Рис. 143. Двухэтапная фарингопластика при врожденной односторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба с использованием фарингеального лоскута, выкроенного в одной боковой трети ЗСГ,с последующим подшиванием его к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности. При этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ. I этап – фарингопластика в пределах НГК (Ад. Мамедов, 1989).

Рис. 144. Двухэтапная фарингопластика при врожденной двусторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба с использованием фарингеального лоскута, выкроенного в одной боковой трети ЗСГ, с последующим подшиванием его к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ. I этап – фарингопластика в пределах НГК (Ад. Мамедов, 1989).

Рис. 145. Двухэтапная фарингопластика при врожденной изолированной (полной) расщелине неба с использованием фарингеального лоскута, выкроенного в одной боковой трети ЗСГ, с последующим подшиванием его к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ. I этап - фарингопластика в пределах НГК (Ад. Мамедов, 1987).