ГЛАВА 7. НЕБНО-ГЛОТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ УСТРАНЕНИЯ

Устранение небно-глоточной недостаточности, возникшей за счет нарушения подвижности обеих боковых стенок глотки

При недостаточности НГК, когда причиной нарушения смы­кания являются обе боковые стенки глотки, мы используем способы, направленные на вовлечение в механизм смыкания наимеее подвижных структур, в данном случае это боковые стенки глотки.

146

Рис. 146. Устранение НГН с использованием двух фарингеальных лоскутов верхних ножках, выкроенных в обеих боковых третях ЗСГ и подшитых к носовому слизисто-мышечному слою тканей БСГ и НЗ, раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ (Ад. Мамедов 1989).

Ход операции (рис. 146):

— под эндотрахеальным наркозом проводят разрезы по задне-нижнему краю мягкого неба с переходом на БСГ с обеих сторон позади задней небной дужки до уровня границ перехо­да БСГ на заднюю таким образом, что при этом образуют два слизисто-мышечных слоя — ротовой и носовой.

Далее заднюю стенку глотки условно делят на 3 части и в боковых ее отделах, со сторон максимального нарушения, дву­мя вертикальными разрезами, соединенными между собой на вершине, выкраивают до превертебральной фасции два ФЛ на верхних питающих ножках.

Линии разреза, опущенные с НЗ на БСГ у границ перехода боковых стенок глотки на заднюю, соединяют с латеральны­ми линиями разреза, идущими от вершин ФЛ к их основаниям. Таким образом получают единую линию разреза, идущую от середины НЗ к ножке и вершине каждого ФЛ.

В сформированный ранее носовой слизисто-мышечный слой, включающий в себя ткани НЗ и БСГ, подшивают лате­ральной стороной ФЛ, раневые поверхности которых и носо­вого слизисто-мышечного слоя закрывают ротовым слизисто-мышечным слоем. Швы послойно. Гемостаз по ходу всей опе­рации. Швы снимают на 5-6-е сутки.

Мы считаем наши способы наиболее анатомически и функ­ционально приемлемыми. В представленном нами способе от­сутствует пассивная обтурация НГК, в механизм смыкания вов­лечены все структуры НГК (БСГ, НЗ).

В 1996 году мы модифицировали использование двух ФЛ не подшиванием их к тканям носового слизисто-мышечного слоя, а вшиванием в ткани носового слизисто-мышечного слоя БСГ.

Примеры использования двух ФЛ, выкроенных в боковых третях ЗСГ, приводятся на рис.147, 148, 149, 150, 151.

147

Рис. 147. Способ фарингопластики при устранении НГН с использованием Z-пластики тканей мягкого неба с одномоментным применением двух фарингеальных слизисто-мышечных лоскутов, выкроенных в боковых третях ЗСГ с последующим вшиванием их к тканям БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ (Ад. Мамедов, 1996).

Способ (рис. 147) выполняется следующим образом:

под эндотрахеальным наркозом в области мягкого неба, на уровне границ твердого и мягкого неба проводят Z-образный разрез на всю ширину мягкого неба от левого ретромолярного пространства до правого и до уровня задне-нижнего края мягкого неба справа налево или наоборот. После этого отслаивают слизисто-мышечную половину толщи тканей мяг­кого неба, получая при этом два треугольных слизисто-мышечных лоскута.

Далее проводят разрезы по задне-нижнему краю мягкого неба с переходом на боковые стенки глотки позади задней неб­ной дужки с обеих сторон до уровня границ перехода боковых стенок глотки на заднюю таким образом, что при этом образу­ют два слизисто-мышечных слоя ротовой и носовой.

Далее заднюю стенку глотки условно делят на 3 части и в боковых ее отделах двумя вертикальными разрезами, соеди­ненными между собой на вершине, выкраивают до превертебральной фасции два фарингеальных слизисто-мышечных лос­кута на верхних питающих ножках.

Линии разреза, опущенные с НЗ на БСГ у границ перехода боковых стенок глотки на заднюю, соединяют с латеральны­ми линиями разреза, идущими от вершин ФЛ к их основаниям. Таким образом получают единую линию разреза, идущую от середины НЗ к латеральной стороне ножки и вершине каждо­го ФЛ.

Латеральные края ФЛ вшивают в предварительно образо­ванный носовой слизисто-мышечный слой НЗ и БСГ. Медиаль­ные края ФЛ вшивают в предварительно образованный рото­вой слизисто-мышечный слой БСГ и НЗ. Таким образом дости­гают закрытия раневой поверхности ФЛ. Дистальные концы ФЛ сшивают между собой по средней линии «стык в стык» или « внахлест».

В месте взятия ФЛ края дефектов слизисто-мышечных сло­ев ЗСГ тупо мобилизуют, сближают и послойно ушивают меж­ду собой.

Треугольные слизисто-мышечные лоскуты перемещают, тем самым удлиняя мягкое небо, и ушивают между собой и с тканями ротового слизисто-мышечного слоя, одновременно при этом они служат для закрытия раневых поверхностей, по­лученных при вшивании ФЛ к тканям носового слизисто-мышечного слоя. Гемостаз по ходу всей операции.

148

Рис. 148. Способ фарингопластики с использованием двух фарингеальных лоскутов, выкроенных в боковых третях ЗСГ, дистальные концы которых подшиваются по принципу “на себя” между собой и носовым слизисто-мышечным слоем тканей НЗ. Латеральные края ФЛ подшиваются к носовому слизисто-мышечному слою БСГ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ (Ад. Мамедов, 1996).

149

Рис. 149. Способ кисетной фарингопластики с использованием двух фарингеальных лоскутов, выкроенных в боковых третях ЗСГ, дистальные концы которых подшиваются к носовому слизисто-мышечному слою тканей НЗ. Латеральные края ФЛ подшиваются к носовому слизисто-мышечному слою БСГ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ (Ад. Мамедов, 1996).

150

Рис. 150. Фото больного после применения способа “Кисетной фарингопластики” с использованием фарингеальных лоскутов, выкроенных в боковых отделах ЗСГ.

151

Рис. 151. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной односторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба с использованием двух фарингеальных лоскутов, выкроенных в боковых третях ЗСГ, дистальные концы которых подшиваются по принципу “на себя” и к тканям НЗ и БСГ (Ад. Мамедов, 1996).

152

Рис. 152. Способ сужения глоточного кольца с использованием двух фарингеальных лоскутов, выкроенных в боковых третях ЗСГ, дистальные концы которых подшиваются к противоположно выкроенным сторонам тканям БСГ. Раневых поверхностей при этом не образуется (Ад. Мамедов, 1996).

153

Рис. 153. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной односторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба с использованием двух фарингеальных лоскутов, выкроенных в обеих боковых третях ЗСГ, с последующим подшиванием их дистальных концов к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем (Ад. Мамедов, 1987).

154

Рис. 154. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной двусторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба с использованием двух фарингеальных лоскутов, выкроенных в обеих боковых третях ЗСГ, с последующим подшиванием и их дистальных концов к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем. На межчелюстной кости при этом проводят Т-образный разрез (Ад. Мамедов, 1987).

155

Рис. 155. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной двусторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба с использованием двух фарингеальных лоскутов, выкроенных в обеих боковых третях ЗСГ, с последующим подшиванием их дистальных концов к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем. На межчелюстной кости при этом проводят V-образный разрез (Ад. Мамедов, 1987).

1561

Рис. 156. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной изолированной (полной) расщелине неба, без отслойки слизисто-надкостничного лоскута с использованием двух фарингеальных лоскутов, выкроенных в обеих боковых третях ЗСГ, с последующим подшиванием и их дистальных концов к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем (Ад. Мамедов, 1987).

157

Рис. 157. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной изолированной (полной) расщелине неба, с отслойкой одного слизисто-надкостничного лоскута с использованием двух фарингеальных лоскутов, выкроенных в обеих боковых третях ЗСГ, с последующим подшиванием и их дистальных концов к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем (Ад. Мамедов, 1987).

158

Рис. 158. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной изолированной (полной) расщелине неба с отслойкой двух слизисто-надкостничных лоскутов с использованием двух фарингеальных лоскутов, выкроенных в обеих боковых третях ЗСГ, с последующим подшиванием и их дистальных концов к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем (Ад.А. Мамедов, 1987).

160

Рис. 159. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной изолированной (частичной) расщелине неба с отслойкой и опрокидыванием на область расщелины одного СНЛ, с подшиванием латеральных его краев к тканями носового слизисто-мышечного слоя БСГ. Дистальный конец опрокинутого СНЛ подшит к тканям фарингеальных лоскутов, выкроенных в обеих боковых третях ЗСГ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем (Ад.А. Мамедов, 1987).

159

Рис. 160. Одномоментная ураностафилофарингопластика при врожденной изолированной (частичной) расщелине неба с отслойкой и опрокидыванием на область расщелины одного СНЛ, с отслойкой и перемещением по плоскости другого СНЛ, с подшиванием латеральных краев опрокинутого СНЛ к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ. Дистальный конец опрокинутого СНЛ подшит к тканям фарингеальных лоскутов, выкроенных в обеих боковых третях ЗСГ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем и перемещенными по плоскости СНЛ (Ад. А. Мамедов, 1987).

1611

Рис. 161. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной изолированной (частичной) расщелине неба с отслойкой и опрокидыванием на область расщелины одного СНЛ, с отслойкой и перемещением по плоскости двух СНЛ, с подшиванием латеральных краев опрокинутого СНЛ к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ. Дистальный конец опрокинутого СНЛ подшит к тканям фарингеальных лоскутов, выкроенных в обеих боковых третях ЗСГ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем и перемещенными по плоскости СНЛ (Ад.А. Мамедов, 1987).

По показаниям (высокий возраст пациента, широкая фор­ма ВРН) мы иногда делили эту операцию (использование двух ФЛ вшиваемых в ткани БСГ и НЗ) на два этапа: I этап — фарингопластика в пределах мягкого неба; II этап — пластика в пре­делах твердого неба.

По отдельным показаниям этапы могли меняться: I этап — пластика в пределах твердого неба; II этап — фарингопластика в пределах мягкого неба. Оба этих подхода использовались при любой форме ВРН.

Приведем примеры двухэтапной фарингопластики с исполь­зованием двух ФЛ (рис. 162, 163, 164).

162

Рис. 162. Двухэтапная фарингопластика при врожденной односторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба с использованием фарингеальных лоскутов, выкроенных в обеих боковых третях ЗСГ, с последующим подшиванием их к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ. I этап - фарингопластика в пределах НГК (Ад.А. Мамедов, 1989).

163

Рис. 163. Двухэтапная фарингопластика при врожденной двусторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба с использованием фарингеальных лоскутов, выкроенных в обеих боковых третях ЗСГ, с последующим подшиванием их к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ. I этап – фарингопластика в пределах НГК (Ад.А. Мамедов, 1989).

164

Рис. 164. Двухэтапная фарингопластика при врожденной изолированной (полной) расщелине неба с использованием фарингеальных лоскутов, выкроенных в обеих боковых третях ЗСГ, с последующим подшиванием их к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ. I этап - фарингопластика в пределах НГК (Ад.А. Мамедов, 1989).

II этапом при двухэтапных операциях с использованием ФЛ, выкроенного при любой форме ВРН проводится пластика в пределах твердого неба, такая же как и при первичной ура­нопластике.

Хотелось бы обратить внимание на использование двух ФЛ при обширных дефектах мягкого неба при устранении НГН (рис. 165). Способ заключается в том, что два ФЛ, выкроенных в бо­ковых третях ЗСГ, кроме того, что подшиваются к тканям но­сового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ, дистальными сво­ими концами подшиваются друг к другу «стык в стык» или «внах­лест». В таком случае достигается перекрытие обширного де­фекта НГК.

165

Рис. 165. Устранение НГН при обширных дефектах небно-глоточного кольца с использованием двух фарингеальных лоскутов, выкроенных в боковых третях ЗСГ с последующим подшиванием их к тканям БСГ и НЗ, а дистальные концы ФЛ при этом подшиваются друг с другом по типу “стык в стык”, или “внахлест”. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ (Ад.А. Мамедов, 1989).

Способ (рис. 165) заключается в следующем:

— под эндотрахеальным наркозом проводят разрезы по задне-нижнему краю мягкого неба с переходом на боковые стенки глотки с обеих сторон позади задней небной дужки до уровня границ перехода боковых стенок глотки на заднюю та­ким образом, что при этом образуются два слизисто-мышечных слоя — ротовой и носовой.

Далее заднюю стенку глотки условно делят на 3 части и в боковых ее отделах, со сторон максимального нарушения, дву­мя вертикальными разрезами, соединенными между собой на вершине, выкраивают до превертебральной фасции два слизисто-мышечных лоскута на верхних питающих ножках.

Линии разреза, опущенные с НЗ на БСГ, у границ перехода боковых стенок глотки на заднюю соединяют с латеральными линиями разреза, идущими от вершин ФЛ к их основаниям. Та­ким образом получают единую линию разреза, идущую от се­редины НЗ к ножке и вершине каждого ФЛ.

В сформированный ранее носовой слизисто-мышечный слой, включающий в себя ткани НЗ и БСГ, подшивают лате­ральной стороной ФЛ, а дистальные концы ФЛ сшивают меж­ду собой «cтык в стык» или «внахлест». Раневые поверхности фарингеальных лоскутов, носового слизисто-мышечного слоя закрывают ротовым слизисто-мышечным слоем. Швы послой­но, гемостаз по ходу всей операции. Швы снимают на 5-6-е сут­ки.

166

Рис. 166. Способ фарингопластики (Ад.А. Мамедов, 1995), Этот способ еще можно было бы назвать «Круговая фарингопластика», заключающийся в выкраивании двух фарингеальных лоскутов на верхних питающих ножках, в боковых третях ЗСГ, с последующей фиксацией их латеральными краями к носовым слизисто-мышечным тканям БСГ, НЗ, половина раневой поверхности которых закрывается выкроенным и разделенным посредине на две равные части из средней трети ЗСГ фарингеальным лоскутом на нижней питающей ножке.

Ход операции (рис.166):

— под эндотрахеальным наркозом проводят разрезы по задне-нижнему краю мягкого неба с переходом на боковые стенки глотки с обеих сторон позади задней небной дужки до уровня границ перехода боковых стенок глотки на заднюю та­ким образом, что при этом образуют два слизисто-мышечных слоя — ротовой и носовой.

Далее заднюю стенку глотки условно делят на 3 части и в боковых ее отделах, двумя вертикальными разрезами, соеди­ненными между собой на вершине, выкраивают до превертебральной фасции два ФЛ на верхних питающих ножках.

Линии разреза, опущенные с НЗ на БСГ у границ перехода боковых стенок глотки на заднюю, соединяют с латеральны­ми линиями разреза, идущими от вершин ФЛ к их основаниям. Таким образом получают единую линию разреза, идущую от середины НЗ к ножке и вершине каждого ФЛ, выкроенного в боковых третях ЗСГ.

В сформированный ранее носовой слизисто-мышечный слой, включающий в себя ткани НЗ и БСГ, подшивают лате­ральной стороной ФЛ.

Далее в области средней трети ЗСГ выкраивают ФЛ на ниж­ней ножке, который вертикальным разрезом от вершины до основания делится на две равные половинки. Их перемещают и подшивают к основаниям ФЛ на верхних ножках и частично к ротовому слизисто-мышечному слою, тем самым закрыв ниж­нюю треть раневой поверхности.

Оставшиеся 2/3 раневых поверхностей ФЛ на верхних нож­ках, носового слизисто-мышечного слоя закрывают ротовым слизисто-мышечным слоем. Швы послойно. Гемостаз по ходу всей операции. Швы снимают на 5-6-е сутки.

Способ устранения НГН, заключающийся в выкраивании в боковых третях ЗСГ фарингеальных треугольных лоскутов на верхних ножках с последующим подшиванием их к тканям БСГ и НЗ, представлен на рис. 167:

1671

Рис. 167. Устранение НГН при обширных дефектах НГК (Ад.А. Мамедов, 1989).

Ход операции (рис. 167):

под эндотрахеальным наркозом проводят разрезы по задне-нижнему краю мягкого неба с переходом на боковые стенки глотки с обеих сторон позади задней небной дужки до уровня границ перехода боковых стенок глотки на заднюю та­ким образом, что при этом образуют два слизисто-мышечных слоя ротовой и носовой.

Далее заднюю стенку глотки условно делят на 3 части и в боковых ее отделах двумя соединенными между собой на вер­шине разрезами выкраивают до превертебральной фасции два треугольных ФЛ на верхних питающих ножках.

Линии разреза, опущенные с НЗ на БСГ, у границ перехода боковых стенок глотки на заднюю соединяют с латеральными линиями разреза, идущими от вершин ФЛ к их основаниям. Та­ким образом получают единую линию разреза, идущую от се­редины НЗ к ножке и к вершине каждого треугольного ФЛ, выкроенного в боковых третях ЗСГ.

В сформированный ранее носовой слизисто-мышечный слой, включающий в себя ткани НЗ и БСГ, подшивают лате­ральной стороной ФЛ на верхних питающих ножках.

Далее в боковых отделах ЗСГ от точки, образованной от слияния линии разреза, идущей от середины НЗ к границе пе­рехода БСГ в ЗСГ, и оснований ФЛ на верхних питающих нож­ках, с латеральной стороны проводят разрезы вниз, в сторону нижнего отдела глотки с целью выкраивания двух новых ФЛ, только теперь уже на верхних ножках, которые за счет препа­ровки перемещают и подшивают к основаниям треугольных ФЛ на верхних питающих ножках и частично к ротовому слизисто-мышечному слою, тем самым закрыв нижнюю треть ране­вой поверхности треугольных ФЛ на верхних ножках.

Оставшиеся 2/3 раневых поверхностей треугольных ФЛ на верхних питающих ножках, носового слизисто-мышечного слоя закрывают ротовым слизисто-мышечным слоем. Швы послойно. Гемостаз по ходу всей операции. Швы снимают на 5-6-е сутки.

Исторически интересен способ устранения НГН при обшир­ных дефектах мягкого неба — стебельчатый лоскут В.П. Фи­латова, как единственно возможный при безысходных состоя­ниях, чаще при отрицательных хирургических вмешательствах, огнестрельных ранениях, опухолевых иссечениях и т. д..

Этому способу уделялось много внимания в отечественной челюстно-лицевой хирургии. О применении стебельчатого лос­кута сообщали Б.Б. Ниренберг (1929), В.В. Крестовский (1931), Б.Б. Франкенберг (1933), А.А. Лимберг (1936), Н.М. Михельсон (1937), В.И. Заусаев (1951, 1953, 1958), В.С. Юров (1953), L. Lebourgh (1950), G. Ахhausen (1951), P. Clarkson, W. Grossman (1954).

В «Атласе пластической хирургии» 1984 года профессором Ф. М. Хитровым и его коллегами наряду с другими способами устранения НГН представлен легко понимаемый способ с ис­пользованием «филатовского стебля» (рис. 168).

Таким образом, применение стебельчатого лоскута, широ­ко используемого в челюстно-лицевой хирургии, возможно и при обтурации дефекта переднего отдела твердого неба, обширных дефектах мягкого неба и при недостаточности НГК после первичной уранопластики.

168

Рис. 168. Устранение НГН и дефекта переднего, среднего отделов твердого неба после первичной уранопластики с использованием «филатовского стебля» (Ф.М. Хитров, 1984).

По нашему мнению, стебельчатый лоскут функционально не может привести к восстановлению речи, так как он не при­нимает непосредственного участия в механизме смыкания НГК, а всего лишь является пассивным обтуратором или же соеди­нением между структурами НГК. Наращивание мышечной мас­сы мягкого неба за счет использования стебля необходимо в тех случаях, когда нет возможности использования местных тканей глоточного пространства. Несовершенство хирургичес­кой техники, трудные условия фиксации стебля в полости рта, инфицированность — все эти проблемы давали большое ко­личество осложнений, что приводило практиков и ученых к не­обходимости разрабатывать новые технологические приемы. Однако использование «филатовского стебля» явилось аль­тернативой к имеющимся в арсенале хирургов способам зак­рытия дефектов мягкого неба и устранению НГН за счет мес­тных тканей.

Вторым этапом при двухэтапной фарингопластике с исполь­зованием фарингеального(ных) лоскута(ов), выкроенного(ых) в средней, боковой(ых) трети(ях) ЗСГ, при пластике в пределах твердого неба, мы используем те же способы, что и при обыч­ной двухэтапной уранопластике, при любой форме и степени НГН.

В случае, когда на I этапе выполняют пластику в пределах твердого, а на II этапе — фарингопластику в пределах НГК, то способы, используемые при пластике в пределах твердого неба, такие же, как и при двухэтапной уранопластике любой формы и степени.

Как отмечалось выше, после использования велофарин-гопластики не всегда удается достичь успеха в восстановле­нии речи, а отрицательное влияние велофарингеального соединения (после велофарингопластики) на состояние ЛОР-ор-ганов привело нас к созданию ряда технических вариантов ус­транения НГН.



ГЛАВА 7. НЕБНО-ГЛОТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ УСТРАНЕНИЯ


О сайте Литература Новости Карта сайта Контакты
© Благотворительный фонд: "Врожденная расщелина губы и неба"
119991 Москва, Большая Пироговская ул. д, 19, т. +7 (903) 275-47-78
Яндекс цитирования