При недостаточности НГК, возникшей после велофарингоп­ластики, мы предлагаем ряд способов, направленных на вов­лечение в процесс смыкания всех структур - БСГ, НЗ, ЗСГ.

Оценивая возможности оперативной техники по поводу уст­ранения НГН, восстановлению НГК, разобщению ротовой и но­совой полостей, стоит еще раз подчеркнуть, что результаты зависят от анатомического соотношения структур, в которых необходимо проводить реконструкцию, от состояния пациента, от технологии, которая использовалась при первичной ураноп­ластике, от состояния рубцово-измененной ткани, от техноло­гии выбранного оператором способа устранения НГН. Нужно иметь ввиду, что многократные операции на тканях НГК приво­дят к появлению рубцово-измененных тканей, что затрудняет кровоснабжение и иннервацию, и с каждой новой попыткой шансы на успех уменьшаются.

Из общего числа пациентов с НГН под нашим наблюдением находилось 11 пациентов после ранее проведенной велофарин­гопластики по Шоэнборну (операция, направленная на устра­нение НГН). Следующим этапом в различные сроки после опе­рации ряд авторов предлагает поднятие места прикрепления ФЛ, отсечение ножки (T. Braun, G. Sotereanos, 1981, 1983; W. Tharanon, J. Stella, B. Epker, 1990; L. Caouette-Laberge, 1989, 1992; A. Hemprich, 1995; S. Itoh, H. Mizuki, M. Shimizu, 1995). Мы также пошли по пути отсечения ножки велофарингеального лоскута, однако не только отсечения, но и реконструкции велофарин­геального лоскута (соединения) и его перераспределения в структуры тканей БСГ.

Как следствие, нами разработаны и внедрены различные варианты устранения НГН после велофарингопластики и фа-рингопластики. Возникает вопрос: где же лучше отсекать ве-лофарингеальное соединение - в области дистального конца или же у основания ножки, т.е. ЗСГ?

Как известно, причиной недостаточности НГК после вело­фарингопластики является плохая подвижность структур НГК из-за наличия рубцового «тяжа» - велофарингеального со­единения, выполняющего в некоторых случаях роль обтурато­ра (широкое соединение), вызывающего застойные явления в носоглотке. Эти застойные явления влияют на функцию усть­ев евстахиевых труб, приводящих к воспалительным явлениям ЛОР-органов и лишающих НЗ возможности максимальной под­вижности. В этих случаях мы рекомендуем отсекать велофа-рингеальное соединение от тканей мягкого неба, т.е. места при­крепления к мягкому небу, одновременно сужая глоточное кольцо, а полученные таким образом ткани перераспределять на ЗСГ с целью устранения НГН поднятием рельефа ЗСГ.

При НГН в случаях, когда имеется «узкое» велофаринге-альное соединение и нет никакой обтурации носоглотки, целе­сообразно отсечь ее у основания ножки ФЛ, т.е. на ЗСГ. Полу-ченные при этом ткани перераспределить в структуры одной или обеих БСГ, одновременно сужая глоточное кольцо за счет перемещения тканей НЗ И БСГ.

При недостаточности НГК, возникшей после велофарингоп-ластики, мы предлагаем оригинальный способ устранения НГН после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов, А.В. Ящик, 1996) (рис. 169), заключающийся в отсечении велофарингеального лоскута от ЗСГ и его подшивании в структуры одной боковой стенки (желательно со стороны наименьшей подвижности) и к ФЛ, выкроенному в этой боковой трети ЗСГ. Сторону, к кото­рой необходимо подшивать велофарингеальный лоскут, сле­дует выбирать ту, которая наименее подвижна, несмотря на то, что эндоскопия показывает хорошую подвижность обеих БСГ.

Рис.169. Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов, А.В. Ящик, 1996)

Ход этой операции ( рис. 169) следующий:

- под эндотрахеальным наркозом отсекают нижнюю часть велофарингеального (соединения) лоскута от ЗСГ. Затем вер­тикальным разрезом с обеих сторон разделяют его на две по­ловинки - переднюю и заднюю (ПЛ, ЗС). Края раневой повер­хности, образовавшееся после отсечения ножки велофарин-геального лоскута от ЗСГ, адаптируют, ушивают между собой.

Далее разрезы продлевают по задне-нижнему краю мяг­кого неба с обеих сторон от велофарингеального лоскута на боковые стенки глотки. Затем разрез продлевают позади зад­ней небной дужки до уровня границ перехода боковых стенок глотки на заднюю. При этом образуют два слизисто-мышеч-ных слоя - ротовой и носовой. Одна половина велофаринге-ального лоскута (передняя) остается на ротовом слизисто-мышечном слое, вторая - на носовом.

Заднюю стенку глотки условно делят на 3 части и в боко­вых ее отделах двумя вертикальными разрезами, соединен­ными между собой на вершине, выкраивают до превертебраль-ной фасции два фарингеальных слизисто-мышечных лоскута на верхних питающих ножках.

Линии разреза, опущенные с НЗ (мягкого неба) на БСГ у границ перехода боковых стенок глотки на заднюю, соединя­ют с латеральными линиями разреза, идущими от вершин ФЛ к их основаниям. Таким образом получают единую линию раз­реза, идущую от середины НЗ к латеральной стороне ножки и вершине каждого ФЛ.

Латеральные края ФЛ вшивают в образованный носовой слизисто-мышечный слой БСГ, дистальный конец одного ФЛ сшивают с дистальным концом заднего велофарингеального лоскута, предварительно подшитого с носовому слизисто-мы-шечному слою мягкого неба и БСГ. Таким образом, получается единый слизисто-мышечный слой, включающий в себя заднюю половинку велофарингеального лоскута, ФЛ и ткани БСГ. Ди-стальный конец второго ФЛ подшивают к носовому слизисто-мышечному слою БСГ и к основанию заднего велофаринге-ального лоскута в области НЗ.

Медиальные края полученной «сцепки» подшивают к рото­вому слизисто-мышечному слою БСГ и НЗ и к передней поло­винке велофарингеального лоскута, который также предва­рительно подшивают вторым краем к тканям ротового слизи-сто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневую поверхность второго ФЛ закрывают ротовым слизисто-мышечным слоем тканей НЗ и БСГ. Таким образом достигают закрытия раневой поверхно­сти фарингеальных и велофарингеальных лоскутов.

На месте взятия ФЛ (материнское ложе) края дефектов сли-зисто-мышечных слоев ЗСГ тупо мобилизуют, сближают и ушивают между собой. Швы снимают на 6-8-е сутки, в некото­рых случаях на 10-11-е сутки после операции.

Разновидностью способа устранения НГН после велофарин-гопластики является «Способ устранения небно-глоточной не­достаточности после велофарингопластики»(Ад.А. Мамедов 1996) (рис. 170), заключающийся в отсечении велофарингеаль-ного лоскута от ЗСГ и подшивании его в структуры обеих БСГ и к фарингеальным лоскутам, выкроенным в боковых третях ЗСГ.

Рис. 170. Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов 1996).

Операция (рис. 170) заключается в следующем:

- под эндотрахеальным наркозом отсекают нижнюю нож­ку велофарингеального (соединения) лоскута от ЗСГ. Затем вертикальным разрезом с обеих сторон разделяют его на две половинки - переднюю и заднюю. Переднюю и заднюю поло­винки разделяют еще на две части - переднюю левую (ПЛ), переднюю правую (ПП), заднюю левую (ЗЛ), заднюю правую (ЗП).

Края раневой поверхности, образовавшееся после отсече­ния ножки велофарингеального лоскута от ЗСГ, адаптируют, ушивают между собой.

Далее разрезы продлевают по задне-нижнему краю мяг­кого неба с обеих сторон от разделенных ПЛ, ПП, ЗЛ, ЗП вело-фарингеальных лоскутов на боковые стенки глотки позади зад­ней небной дужки до уровня границ перехода боковых стенок глотки на заднюю таким образом, что при этом образуют два слизисто-мышечных слоя - ротовой и носовой. При этом одна половина велофарингеального лоскута (ПЛ и ПП) остается на ротовом слизисто-мышечном слое, вторая - (ЗЛ, ЗП) на носо­вом.

Заднюю стенку глотки условно делят на 3 части и в боко­вых ее отделах двумя вертикальными разрезами, соединен­ными между собой на вершине, выкраивают до превертебраль-ной фасции два фарингеальных слизисто-мышечных лоскута на верхних питающих ножках.

Линии разреза, опущенные с НЗ (мягкого неба) на БСГ, у границ перехода боковых стенок глотки на заднюю соединя­ют с латеральными линиями разреза, идущими от вершин ФЛ к их основаниям. Таким образом получают единую линию раз­реза, идущую от середины НЗ к латеральной стороне ножки и к вершине каждого ФЛ.

Латеральные края ФЛ вшивают в образованный носовой слизисто-мышечный слой БСГ. Дистальный конец правого ФЛ сшивают с дистальным концом ЗП велофарингеального лос­кута, предварительно подшитого к носовому слизисто-мышеч-ному слою мягкого неба и БСГ. Таким образом получается еди­ный слизисто-мышечный слой, включающий: задне-правую по­ловинку велофарингеального лоскута,ФЛ и ткани БСГ. Дис-тальный конец левого фарингеального лоскута сшивают с ди-стальным концом ЗЛ велофарингеального лоскута, предва­рительно подшитого с носовому слизисто-мышечному слою мягкого неба и БСГ. Таким образом получается второй единый слизисто-мышечный слой, включающий: задне-левую поло­винку велофарингеального лоскута, ФЛ и ткани БСГ.

Медиальные края полученной «сцепки» подшивают к рото­вому слизисто-мышечному слою БСГ, к передней левой (ПЛ) и передней правой (ПП) половинкам велофарингеального лос­кута, которые также предварительно подшивают одним кра­ем к тканям ротового слизисто-мышечного слоя БСГ.

Таким образом достигают закрытия раневой поверхности фарингеальных и велофарингеальных задних (ЗЛ, ЗП) лоску­тов.

В месте взятия фарингеальных лоскутов края дефектов слизисто-мышечных слоев ЗСГ тупо мобилизуют, сближают и послойно ушивают между собой.

Гемостаз по ходу всей операции.

Рассмотрим следующий способ устранения НГН, заключа­ющийся в подшивании велофарингеального лоскута в струк­туры БСГ и ЗСГ (Ад.А. Мамедов, 1996) (рис. 171).

Рис. 171. Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов 1996).

Ход операции следующий:

- под эндотрахеальным наркозом отсекают врхнюю нож­ку велофарингеального (соединения) лоскута от НЗ. Затем Z-образным разрезом как бы раскрывают его, получая при этом левую часть (ЛЧ), правую часть (ПЧ) и центральную (ЦЧ). Далее разрез у основания Z продлевают по ЗСГ (на глубину до пре-вертебральной фасции) и к боковым стенкам глотки, позади задней небной дужки на длину развернутых ЛЧ и ПЧ. Развер­нутые левую, правую и центральную части вшивают в образо­вавшиеся от разрезов ткани ЗСГ и БСГ. Таким образом дости­гается участие в механизме смыкания структур БСГ и ЗСГ. Ра­невую поверхность, образовавшуюся после отсечения верхней ножки велофарингеального лоскута от НЗ, распрепаровыва-ют и ушивают по принципу сужения глоточного кольца. При до­статочной длине боковых частей возможно соединение в одно целое и структур НЗ. Это зависит от препаровки тканей в об­ласти небной занавески и боковых стенках глотки.

На рис. 172 представлен способ устранения НГН (Ад.А. Ма-медов, 1996), заключающийся в подшивании велофарингеаль-ного лоскута в структуры ЗСГ. Эту операцию рекомендуется использовать при хорошей подвижности обеих БСГ, когда нет необходимости дополнительно включать в процесс смыкания структуры БСГ.

Рис. 172. Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов. 1996).

Ход этой операции:

- под эндотрахеальным наркозом отсекают верхнюю ножку велофарингеального (соединения) лоскута от НЗ. Затем Z-об-разным разрезом как бы раскрывают его, получая при этом левую часть (ЛЧ), правую часть (ПЧ) и центральную (ЦЧ). Далее разрез у основания Z продлевают по ЗСГ (на глубину до пре-вертебральной фасции) до уровня границ перехода ЗСГ в БСГ. Развернутые левую, правую и центральную части вшивают в образовавшиеся от разрезов ткани ЗСГ.

Раневую поверхность, образовавшаяся после отсечения верхней ножки велофарингеального лоскута от НЗ, распрепа-ровывают и ушивают по принципу сужения глоточного кольца. Поднимая рельеф ЗСГ, сужая глоточное кольцо, мы достига­ем участия в механизме смыкания структур БСГ, ЗСГ и НЗ.

Способ устранения НГН (Ад.А. Мамедов, 1996) (рис. 173) зак­лючается в подшивании велофарингеального лоскута в струк­туры ЗСГ. Эту операцию рекомендуется использовать при хо­рошей подвижности обеих БСГ, когда нет необходимости до­полнительно включать в процесс смыкания структуры БСГ.

Рис. 173. Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов. 1996).

Суть операции в следующем:

- под эндотрахеальным наркозом отсекают врхнюю нож­ку велофарингеального (соединения) лоскута от НЗ. Затем вер­тикальным разрезом с обеих сторон разделяют его на две по­ловинки - переднюю и заднюю, продлевая разрезы с обеих сторон по ЗСГ до уровня границ перехода ЗСГ в БСГ.

Раневую поверхность на ЗСГ распрепаровывают до пре-вертебральной фасции. Передний и задний велофарингеаль-ные лоскуты укладывают в раневую поверхность на ЗСГ по типу Z и ушивают между собой и тканями ЗСГ,

Раневую поверхность, образовавшуюся после отсечения верхней ножки велофарингеального лоскута от НЗ, распрепа-ровывают и ушивают по принципу сужения глоточного кольца. Поднимая рельеф ЗСГ, сужая глоточное кольцо, мы достига­ем участия в механизме смыкания структур БСГ, ЗСГ и НЗ.

При недостаточност НГК после велофарингопластики при широком велофарингеальном соединении мы рекомендуем два варианта устранения НГН. Первый заключается в отсечении велофарингеального соединения от ЗСГ и подшивании его к одной структуре БСГ (рис. 174).

Рис. 174. Устранение НГН после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов, 1996).

Второй вариант заключается в отсечении велофарингеаль-ного соединения от ЗСГ и подшивании его к обеим структурам БСГ (рис. 175).

Рис. 175. Устранение НГН после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов, 1996).

Если мы имеем узкое велофарингеальное соединение, то в этом случае тоже возможно его использование: отсекая со­единение от ЗСГ и с последующим подшиванием к одной струк­туре БСГ (рис. 176).

Рис. 176. Устранение НГН после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов, 1996).

Отсекая узкое велофарингеальное соединение, далее воз­можно его использовать, равномерно распределяя на обе бо­ковые стенки глотки (рис. 177).

Рис. 177. Устранение НГН после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов, 1996).