Многолетний опыт в области детской челюстно-лицевой хирургии позволил Мамедову Адилю Аскеровичу получить заслуженное уважение и доверие родителей и самих маленьких пациентов с проблемами расщелины губы, заячьей губы, волчьей пасти и расщелины неба. Адиль Аскерович - доктор медицинских наук, основатель Российского благотворительного фонда помощи детям “Врожденная расщелина губы и неба“, автор монографии, основатель журнала “Детская стоматология”, создатель высоко –эффективных методик, вошедших в широкую клиническую практику пластической челюстно-лицевой хирургии.
Совместно с родителями пациентов организовал Российский благотворительный фонд помощи детям «Врожденная расщелина губы и неба».
При недостаточности НГК, возникшей после велофарингопластики, мы предлагаем ряд способов, направленных на вовлечение в процесс смыкания всех структур - БСГ, НЗ, ЗСГ.
Оценивая возможности оперативной техники по поводу устранения НГН, восстановлению НГК, разобщению ротовой и носовой полостей, стоит еще раз подчеркнуть, что результаты зависят от анатомического соотношения структур, в которых необходимо проводить реконструкцию, от состояния пациента, от технологии, которая использовалась при первичной уранопластике, от состояния рубцово-измененной ткани, от технологии выбранного оператором способа устранения НГН. Нужно иметь ввиду, что многократные операции на тканях НГК приводят к появлению рубцово-измененных тканей, что затрудняет кровоснабжение и иннервацию, и с каждой новой попыткой шансы на успех уменьшаются.
Из общего числа пациентов с НГН под нашим наблюдением находилось 11 пациентов после ранее проведенной велофарингопластики по Шоэнборну (операция, направленная на устранение НГН). Следующим этапом в различные сроки после операции ряд авторов предлагает поднятие места прикрепления ФЛ, отсечение ножки (T. Braun, G. Sotereanos, 1981, 1983; W. Tharanon, J. Stella, B. Epker, 1990; L. Caouette-Laberge, 1989, 1992; A. Hemprich, 1995; S. Itoh, H. Mizuki, M. Shimizu, 1995). Мы также пошли по пути отсечения ножки велофарингеального лоскута, однако не только отсечения, но и реконструкции велофарингеального лоскута (соединения) и его перераспределения в структуры тканей БСГ.
Как следствие, нами разработаны и внедрены различные варианты устранения НГН после велофарингопластики и фа-рингопластики. Возникает вопрос: где же лучше отсекать ве-лофарингеальное соединение - в области дистального конца или же у основания ножки, т.е. ЗСГ?
Как известно, причиной недостаточности НГК после велофарингопластики является плохая подвижность структур НГК из-за наличия рубцового «тяжа» - велофарингеального соединения, выполняющего в некоторых случаях роль обтуратора (широкое соединение), вызывающего застойные явления в носоглотке. Эти застойные явления влияют на функцию устьев евстахиевых труб, приводящих к воспалительным явлениям ЛОР-органов и лишающих НЗ возможности максимальной подвижности. В этих случаях мы рекомендуем отсекать велофа-рингеальное соединение от тканей мягкого неба, т.е. места прикрепления к мягкому небу, одновременно сужая глоточное кольцо, а полученные таким образом ткани перераспределять на ЗСГ с целью устранения НГН поднятием рельефа ЗСГ.
При НГН в случаях, когда имеется «узкое» велофаринге-альное соединение и нет никакой обтурации носоглотки, целесообразно отсечь ее у основания ножки ФЛ, т.е. на ЗСГ. Полу-ченные при этом ткани перераспределить в структуры одной или обеих БСГ, одновременно сужая глоточное кольцо за счет перемещения тканей НЗ И БСГ.
При недостаточности НГК, возникшей после велофарингоп-ластики, мы предлагаем оригинальный способ устранения НГН после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов, А.В. Ящик, 1996) (рис. 169), заключающийся в отсечении велофарингеального лоскута от ЗСГ и его подшивании в структуры одной боковой стенки (желательно со стороны наименьшей подвижности) и к ФЛ, выкроенному в этой боковой трети ЗСГ. Сторону, к которой необходимо подшивать велофарингеальный лоскут, следует выбирать ту, которая наименее подвижна, несмотря на то, что эндоскопия показывает хорошую подвижность обеих БСГ.
Рис.169. Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов, А.В. Ящик, 1996)
Ход этой операции ( рис. 169) следующий:
- под эндотрахеальным наркозом отсекают нижнюю часть велофарингеального (соединения) лоскута от ЗСГ. Затем вертикальным разрезом с обеих сторон разделяют его на две половинки - переднюю и заднюю (ПЛ, ЗС). Края раневой поверхности, образовавшееся после отсечения ножки велофарин-геального лоскута от ЗСГ, адаптируют, ушивают между собой.
Далее разрезы продлевают по задне-нижнему краю мягкого неба с обеих сторон от велофарингеального лоскута на боковые стенки глотки. Затем разрез продлевают позади задней небной дужки до уровня границ перехода боковых стенок глотки на заднюю. При этом образуют два слизисто-мышеч-ных слоя - ротовой и носовой. Одна половина велофаринге-ального лоскута (передняя) остается на ротовом слизисто-мышечном слое, вторая - на носовом.
Заднюю стенку глотки условно делят на 3 части и в боковых ее отделах двумя вертикальными разрезами, соединенными между собой на вершине, выкраивают до превертебраль-ной фасции два фарингеальных слизисто-мышечных лоскута на верхних питающих ножках.
Линии разреза, опущенные с НЗ (мягкого неба) на БСГ у границ перехода боковых стенок глотки на заднюю, соединяют с латеральными линиями разреза, идущими от вершин ФЛ к их основаниям. Таким образом получают единую линию разреза, идущую от середины НЗ к латеральной стороне ножки и вершине каждого ФЛ.
Латеральные края ФЛ вшивают в образованный носовой слизисто-мышечный слой БСГ, дистальный конец одного ФЛ сшивают с дистальным концом заднего велофарингеального лоскута, предварительно подшитого с носовому слизисто-мы-шечному слою мягкого неба и БСГ. Таким образом, получается единый слизисто-мышечный слой, включающий в себя заднюю половинку велофарингеального лоскута, ФЛ и ткани БСГ. Ди-стальный конец второго ФЛ подшивают к носовому слизисто-мышечному слою БСГ и к основанию заднего велофаринге-ального лоскута в области НЗ.
Медиальные края полученной «сцепки» подшивают к ротовому слизисто-мышечному слою БСГ и НЗ и к передней половинке велофарингеального лоскута, который также предварительно подшивают вторым краем к тканям ротового слизи-сто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневую поверхность второго ФЛ закрывают ротовым слизисто-мышечным слоем тканей НЗ и БСГ. Таким образом достигают закрытия раневой поверхности фарингеальных и велофарингеальных лоскутов.
На месте взятия ФЛ (материнское ложе) края дефектов сли-зисто-мышечных слоев ЗСГ тупо мобилизуют, сближают и ушивают между собой. Швы снимают на 6-8-е сутки, в некоторых случаях на 10-11-е сутки после операции.
Разновидностью способа устранения НГН после велофарин-гопластики является «Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики»(Ад.А. Мамедов 1996) (рис. 170), заключающийся в отсечении велофарингеаль-ного лоскута от ЗСГ и подшивании его в структуры обеих БСГ и к фарингеальным лоскутам, выкроенным в боковых третях ЗСГ.
Рис. 170. Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов 1996).
Операция (рис. 170) заключается в следующем:
- под эндотрахеальным наркозом отсекают нижнюю ножку велофарингеального (соединения) лоскута от ЗСГ. Затем вертикальным разрезом с обеих сторон разделяют его на две половинки - переднюю и заднюю. Переднюю и заднюю половинки разделяют еще на две части - переднюю левую (ПЛ), переднюю правую (ПП), заднюю левую (ЗЛ), заднюю правую (ЗП).
Края раневой поверхности, образовавшееся после отсечения ножки велофарингеального лоскута от ЗСГ, адаптируют, ушивают между собой.
Далее разрезы продлевают по задне-нижнему краю мягкого неба с обеих сторон от разделенных ПЛ, ПП, ЗЛ, ЗП вело-фарингеальных лоскутов на боковые стенки глотки позади задней небной дужки до уровня границ перехода боковых стенок глотки на заднюю таким образом, что при этом образуют два слизисто-мышечных слоя - ротовой и носовой. При этом одна половина велофарингеального лоскута (ПЛ и ПП) остается на ротовом слизисто-мышечном слое, вторая - (ЗЛ, ЗП) на носовом.
Заднюю стенку глотки условно делят на 3 части и в боковых ее отделах двумя вертикальными разрезами, соединенными между собой на вершине, выкраивают до превертебраль-ной фасции два фарингеальных слизисто-мышечных лоскута на верхних питающих ножках.
Линии разреза, опущенные с НЗ (мягкого неба) на БСГ, у границ перехода боковых стенок глотки на заднюю соединяют с латеральными линиями разреза, идущими от вершин ФЛ к их основаниям. Таким образом получают единую линию разреза, идущую от середины НЗ к латеральной стороне ножки и к вершине каждого ФЛ.
Латеральные края ФЛ вшивают в образованный носовой слизисто-мышечный слой БСГ. Дистальный конец правого ФЛ сшивают с дистальным концом ЗП велофарингеального лоскута, предварительно подшитого к носовому слизисто-мышеч-ному слою мягкого неба и БСГ. Таким образом получается единый слизисто-мышечный слой, включающий: задне-правую половинку велофарингеального лоскута,ФЛ и ткани БСГ. Дис-тальный конец левого фарингеального лоскута сшивают с ди-стальным концом ЗЛ велофарингеального лоскута, предварительно подшитого с носовому слизисто-мышечному слою мягкого неба и БСГ. Таким образом получается второй единый слизисто-мышечный слой, включающий: задне-левую половинку велофарингеального лоскута, ФЛ и ткани БСГ.
Медиальные края полученной «сцепки» подшивают к ротовому слизисто-мышечному слою БСГ, к передней левой (ПЛ) и передней правой (ПП) половинкам велофарингеального лоскута, которые также предварительно подшивают одним краем к тканям ротового слизисто-мышечного слоя БСГ.
Таким образом достигают закрытия раневой поверхности фарингеальных и велофарингеальных задних (ЗЛ, ЗП) лоскутов.
В месте взятия фарингеальных лоскутов края дефектов слизисто-мышечных слоев ЗСГ тупо мобилизуют, сближают и послойно ушивают между собой.
Гемостаз по ходу всей операции.
Рассмотрим следующий способ устранения НГН, заключающийся в подшивании велофарингеального лоскута в структуры БСГ и ЗСГ (Ад.А. Мамедов, 1996) (рис. 171).
Рис. 171. Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов 1996).
Ход операции следующий:
- под эндотрахеальным наркозом отсекают врхнюю ножку велофарингеального (соединения) лоскута от НЗ. Затем Z-образным разрезом как бы раскрывают его, получая при этом левую часть (ЛЧ), правую часть (ПЧ) и центральную (ЦЧ). Далее разрез у основания Z продлевают по ЗСГ (на глубину до пре-вертебральной фасции) и к боковым стенкам глотки, позади задней небной дужки на длину развернутых ЛЧ и ПЧ. Развернутые левую, правую и центральную части вшивают в образовавшиеся от разрезов ткани ЗСГ и БСГ. Таким образом достигается участие в механизме смыкания структур БСГ и ЗСГ. Раневую поверхность, образовавшуюся после отсечения верхней ножки велофарингеального лоскута от НЗ, распрепаровыва-ют и ушивают по принципу сужения глоточного кольца. При достаточной длине боковых частей возможно соединение в одно целое и структур НЗ. Это зависит от препаровки тканей в области небной занавески и боковых стенках глотки.
На рис. 172 представлен способ устранения НГН (Ад.А. Ма-медов, 1996), заключающийся в подшивании велофарингеаль-ного лоскута в структуры ЗСГ. Эту операцию рекомендуется использовать при хорошей подвижности обеих БСГ, когда нет необходимости дополнительно включать в процесс смыкания структуры БСГ.
Рис. 172. Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов. 1996).
Ход этой операции:
- под эндотрахеальным наркозом отсекают верхнюю ножку велофарингеального (соединения) лоскута от НЗ. Затем Z-об-разным разрезом как бы раскрывают его, получая при этом левую часть (ЛЧ), правую часть (ПЧ) и центральную (ЦЧ). Далее разрез у основания Z продлевают по ЗСГ (на глубину до пре-вертебральной фасции) до уровня границ перехода ЗСГ в БСГ. Развернутые левую, правую и центральную части вшивают в образовавшиеся от разрезов ткани ЗСГ.
Раневую поверхность, образовавшаяся после отсечения верхней ножки велофарингеального лоскута от НЗ, распрепа-ровывают и ушивают по принципу сужения глоточного кольца. Поднимая рельеф ЗСГ, сужая глоточное кольцо, мы достигаем участия в механизме смыкания структур БСГ, ЗСГ и НЗ.
Способ устранения НГН (Ад.А. Мамедов, 1996) (рис. 173) заключается в подшивании велофарингеального лоскута в структуры ЗСГ. Эту операцию рекомендуется использовать при хорошей подвижности обеих БСГ, когда нет необходимости дополнительно включать в процесс смыкания структуры БСГ.
Рис. 173. Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов. 1996).
Суть операции в следующем:
- под эндотрахеальным наркозом отсекают врхнюю ножку велофарингеального (соединения) лоскута от НЗ. Затем вертикальным разрезом с обеих сторон разделяют его на две половинки - переднюю и заднюю, продлевая разрезы с обеих сторон по ЗСГ до уровня границ перехода ЗСГ в БСГ.
Раневую поверхность на ЗСГ распрепаровывают до пре-вертебральной фасции. Передний и задний велофарингеаль-ные лоскуты укладывают в раневую поверхность на ЗСГ по типу Z и ушивают между собой и тканями ЗСГ,
Раневую поверхность, образовавшуюся после отсечения верхней ножки велофарингеального лоскута от НЗ, распрепа-ровывают и ушивают по принципу сужения глоточного кольца. Поднимая рельеф ЗСГ, сужая глоточное кольцо, мы достигаем участия в механизме смыкания структур БСГ, ЗСГ и НЗ.
При недостаточност НГК после велофарингопластики при широком велофарингеальном соединении мы рекомендуем два варианта устранения НГН. Первый заключается в отсечении велофарингеального соединения от ЗСГ и подшивании его к одной структуре БСГ (рис. 174).
Рис. 174. Устранение НГН после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов, 1996).
Второй вариант заключается в отсечении велофарингеаль-ного соединения от ЗСГ и подшивании его к обеим структурам БСГ (рис. 175).
Рис. 175. Устранение НГН после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов, 1996).
Если мы имеем узкое велофарингеальное соединение, то в этом случае тоже возможно его использование: отсекая соединение от ЗСГ и с последующим подшиванием к одной структуре БСГ (рис. 176).
Рис. 176. Устранение НГН после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов, 1996).
Отсекая узкое велофарингеальное соединение, далее возможно его использовать, равномерно распределяя на обе боковые стенки глотки (рис. 177).
Рис. 177. Устранение НГН после велофарингопластики (Ад.А. Мамедов, 1996).