При использовании предложенных нами способов наблю­далось осложнение в виде рубцового сужения глоточного коль­ца, перекрывающего просвет носо- и ротоглотки, препятству­ющее рото-носовому дыханию. Причины возникновения этого осложнения мы видим в расхождении тканей, из-за техничес­ких погрешностей оператора, иногда это неполноценно выкро­енный ФЛ (размер ФЛ у основания шире, чем ширина самого лоскута), иногда из-за широко выкроенного ФЛ, а также в силу индивидуальных особенностей тканей организма.

Чтобы минимизировать случаи послеоперационного рас­хождения тканей, нужно использовать атравматическое обра­щение с тканями, уменьшать напряженность на линии шва пра­вильным формированием (выкраиванием) тканей, проводить оптимальный гемостаз и использовать хорошую технику шва. Осложения неизбежны при обширных дефектах мягкого неба. Следует выбирать технику, которая позволяет проводить пра­вильное перемещение лоскутов и обеспечивает их подвижность.

В частности, необходимо тщательно планировать ширину выкраиваемого ФЛ: она болжна быть не более 1/3 ширины ЗСГ. В некоторых случаях для уменьшения ширины выкраиваемого ФЛ на ЗСГ мы использовали ткани границы перехода БСГ в ЗСГ, однако, в любом случае ширина ФЛ у основания не долж­на быть уже ширины самого ФЛ. Соотношение ширины к длине соответственно 1: 3, или же 1: 4.

После фарингопластики мы имели осложнение в виде руб-цового сужения глоточного кольца при использовании ФЛ, вык­роенных в обеих боковых третях ЗСГ. Таких пациентов из груп­пы с НГН в 68 человек было 4. Не ранее чем через 6-8 мес. всем им была проведена повторная операция по устранению рубцового сужения после фарингопластики.

При рубцовом сужении глоточного кольца (атрезии), воз­никшей после фарингопластики с использованием двух ФЛ, мы рекомендуем способ устранения атрезии НГК (Ад. Мамедов, 1996) (рис. 178).

В этом случае это уже расширение НГК, отсечение тканей ФЛ от ЗСГ, перемещение и подшивание их в структуры БСГ. Проводятся вертикальные, по линии направления ФЛ, разре­зы и горизонтальные - под основаниями этих же ножек с обе­их сторон (спереди и сзади). Ткани распрепаровываются и пе­ремещаются к БСГ.

На ЗСГ проводится глубокая препаровка слизисто-мышеч-ного слоя до превертебральной фасции, ткани перемещаются и ушиваются, тем самым достигается расширение глоточного кольца в области ЗСГ, т.е. ножек ФЛ и перемещение тканей к БСГ с обеих сторон. Раневые поверхности, образовавшиеся при отсечении ножек ФЛ от ЗСГ, мобилизуются и ушиваются. Швы послойно, гемостаз по ходу всей операции. Швы снимаются на 10-11 сутки.

С.Г. Ананян (1993) провел исследование длинных мышц шеи (m. longus colli) и головы (m. longus capitis), как пластического при реконструктивных операциях устранения НГН. Автором от­мечено, что топография мышц, их размеры, наличие постоян­ного и дополнительного источников кровоснабжения, уровень вхождения мышечных ветвей шейных нервов давали возмож­ность из обследованных мышц выкраивать лоскуты на верхней ножке с сохранением сосудисто-нервных ветвей, а также регистрировать сохранность функции оставшейся части длин­ных мышц.

Рис. 178. Способ устранения атрезии небно-глоточного кольца после фарингопластики (Ад.А. Мамедов, 1996).

Представляя материал по использованию ФЛ для велофа-рингопластики при устранении НГН, хотелось подчеркнуть, что аргументы в пользу применения ФЛ на верхней или нижней ножек существенно разнятся. Сторонники использования ФЛ на верхней ножке утверждают, что перемещение и фиксация его к мягкому небу более динамичны к нормальному движе­нию мягкого неба. С другой стороны, лоскут на нижней ножке может часто действовать, как препятствие на пути к функцио­нальному движению мягкого неба.

Практика подтверждает, что ФЛ действует как физиологи­ческий обтуратор, блокируя движение потока воздуха в носог­лотке и влияет на функцию ЛОР-органов, особенно на функ­цию евстахиевой трубы. Это также вызывает затруднение от­тока слизистого отделяемого из носоглотки, что приводит к воспалительным явлениям ЛОР-органов (K. Muntz, 1993).

Так, J. Owsley et al., (1966), используя ФЛ на верхней ножке со средней трети ЗСГ, сообщил о полном устранении назаль-ности у 48% пациентов, 38% показывали минимальную остаточ­ную назальность речи. Этот высокий успех был установлен аудиторской оценкой результатов восстановления нормальной речи, которые учитывали образцы речи пациентов, записан­ные на магнитную ленту, включая изолированные слова и диа­логовую речь.

Интересен опыт L. Caouette-Laberge (1992), который для ус­транения обтурации носовых ходов провел полное отсечение ножки велофарингеального соединения от ЗСГ в 7 случаях из 9 боковое расширение отверстия у оставшихся двух пациен­тов. В срок от 5 мес. до 5 лет были отсечены ножки велофа­рингеального соединения от ЗСГ.

У отечественных хирургов при устранении НГН получил рас­пространение с незначительными модификациями способ ве-лофарингопластики Д. Шоэнборна, предложенный еще в 1876 г., заключающийся в выкраивании слизисто-мышечного лоскута на верхней или нижней ножке и подшивании дисталь-ного его конца к тканям мягкого неба по средней линии. Таким образом формируются «мостик», «перемычка», соединяющие мягкое небо с ЗСГ. Однако, при данном способе, оценивая ме­ханизм смыкания НГК с использованием эндоскопической тех­ники, нами было отмечено отсутствие нормального анатоми­ческого смыкания структур НГК. «Мостик», созданный хирур­гом, выполняет роль пассивного соединения в одно целое струк­туры ЗСГ и НЗ и не воспроизводит нормально функционирую­щее НГК, так как в механизме смыкания не принимают участия БСГ.

Далее при изучении причин возникновения патологии речи, связанной с нарушением подвижности структур НГК, мы при­шли к выводу, что использование ФЛ со средней трети ЗСГ приводит к нарушению анатомической формы и функции НГК, связанной с патологическим состоянием рубцово-измененно-го велофарингеального лоскута, «как преграды посреди во­рот». Если анатомическое образование - небно-глоточное кольцо - является по своей форме кольцом, то и после ре­конструкции оно должно сложиться в его анатомическую фор­му. Но на практике рубцово-измененное велофарингеальное соединение внутри кольца часто приводит к следующим состо­яниям:

- к нарушению проходимости устьев ЕТ, вследствие чего возникают различные заболевания со стороны среднего и внут­реннего уха, приводящие впоследствии к понижению остроты слуха;

- к заболеванию ЛОР-органов (хронический фарингит, хро­нический синусит), так как при велофарингопластике по Д. Шо-энборну использование ФЛ со средней трети ЗСГ влияет на проходимость, происходит отток воспалительного экссудата из носоглотки в связи с закрытием просвета носоглотки лоску­том (часто неоправданно широким) и наличием узких, трудно проходимых (иногда только инструментом) боковых отверстий слева и справа от средней линии велофарингеального соеди­нения;

- к часто присоединяющейся патологии со стороны верх­них дыхательных путей.

Таким образом, описанные выше способы использования ФЛ со средней трети ЗСГ для устранения НГН, в каком бы ис­полнении, не предлагались, - всегда ответственное оператив­ное вмешательство, порой с невысоким процентом успеха. По­этому проведение первичной уранопластики остается архиваж­ным моментом в клинической реабилитации пациентов с ВРН и проводить ее необходимо в условиях специализированных ле­чебных учреждений, где есть высококвалифицированные спе­циалисты и современные технологии.

Наши исследования материала и других исследователей показали, что использование соединения слизистой оболочки, подслизистой основы и мышц между структурами БСГ, ЗСГ и НЗ для устранения НГН в настоящее время не находят широ­кой практики.

Так, M. Orticochea (1983) при устранении НГН с 1968 г. ис­пользовал методику динамического функционального мышеч­ного сфинктера, заключающуюся в использовании ФЛ с ЗСГ. К сожалению, в доступной нам литературе мы не смогли дос­таточно ясно уяснить положительные и отрицательные момен­ты этого предложения. По крайней мере нам ясно, что M. Orticochea не использовал в своем способе ФЛ со средней трети ЗСГ.

I.T. Jackson (1983) в «Журнале пластической и реконструк­тивной хирургии» высказал мнение по поводу способа, пред­ложенного M. Orticochea, не дав ему положительной оценки. В то же время им дано описание своего способа устранения НГН, разработанного в 1977 г., с использованием двух ФЛ с боковых третей ЗСГ. Позже, в 1983 г., I.T Jackson предпринял попытку улучшить первоначально предложенный им способ, и представ­ленные результаты операций были лучше, чем при описании этого способа в 1977 году (рис. 179).

Рис. 179. Устранение НГН с использованием двух фарингеальных лоскутов с боковых третей ЗСГ с подшиванием дистальных концов «стык в стык», ушитых между собой на задней стенке глотки (I.T. Jackson. 1983)

Результатом наших поисков явились новые способы фарин-гопластики (Ад.А. Мамедов, 1987, 1989, 1996 гг.), заключающи­еся в использовании одного или двух слизисто-мышечных лос­кутов с боковых третей ЗСГ с последующим подшиванием их к тканям БСГ и НЗ. Получены положительные функциональные и речевые результаты. Они оценивались эндоскопически и пу­тем логопедического аудиторского анализа. Эти способы при­менялись при недостаточности НГК, возникшей за счет нару­шения подвижности одной боковой стенки глотки.

При недостаточности НГК, причиной которого являются обе БСГ мы рекомендуем устранение НГН с использованием двух ФЛ, заключающаяся в выкраивании двух слизисто-мышечых лоскутов с боковых третей ЗСГ и подшиванием их к тканям двух БСГ и НЗ, раневые поверхности которых закрываются пред­варительно сформированным ротовым слизисто-мышечным слоем.