ГЛАВА 7. НЕБНО-ГЛОТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ УСТРАНЕНИЯ

Устранение небно-глоточной недостаточности поднятием рельефа задней стенки глотки.

Наряду с восстановлением анатомической целостности неба перед хирургами и речевыми терапевтами всегда стояла за­дача восстановления функции речи и глотания. Этому вопросу уделял большое внимание G. Passavant (1862,1865), с именем которого связано понятие о роли валика Пассаванта в меха­низме смыкания НГК. Правда, это утверждение впоследствии оспаривал ряд авторов.Позже G. Passavant предложил опера­цию соединения мягкого неба с задней стенкой глотки (1862, 1865, 1878). Эту операцию можно было бы назвать первой по­пыткой велофарингопластики, или же первой попыткой ис­пользования ФЛ.

Von Langenbeck (1864), D. Rutenberg (1876), R. Botey (1907), W. Wardi11 (1928), V. Veau и S. Borel (1933), J. Calnan (1954) исполь­зовали методику поднятия рельефа ЗСГ с целью устранения НГН и восстановления речи.

R. Gersuni (1900), H. Eckstein (1902), R. Botey (1908), J. Wolff (1927), W. Wardill (1933) вводили парафин одновременно под сли­зистую язычка (uvulae) и в ЗСГ. В настоящее время, как извес­тно, от применения парафина в восстановительной хирургии отказались в связи с развитием осложнений и общей неэф­фективностью данного способа.

E. Hollweg и G. Perthes (1912) первыми использовали при ус­транении НГН аутогенный хрящ введением его под слизисто-мышечный слой ЗСГ. H. Наlle (1925) использовал широкую фас­цию бедра 1926 г.; von Gaza - фасцию с жировой клетчаткой с брюшной стенки или ягодичной области.

Р.Л. Ландо (1949, 1950) из клиники Н.М. Михельсона (1950) применила с такой же целью пересадку трупного хряща через разрез на ЗСГ и достигла заметного улучшения речи.

В 1950 г. W. Hynes для утолщения ЗСГ и сужения просвета НГК предложил выкраивать на ЗСГ два продольных лоскута с основанием у отверстий слуховых труб и вшивать их в попе­речный разрез (рис. 180).

156

Рис. 180. Устранение НГН поднятием рельефа ЗСГ с использованием двух фарингеальных слизисто-мышечных лоскутов (по Hynes W., 1950).

Этот способ был предложен, как первичная операция, и зак­лючался в использовании двух ФЛ на верхних ножках, выкро­енных в боковых третях ЗСГс захватом m. salpingopharyngeus, с основанием у устьев ЕТ. Соединенные между собой внахлест и вшитые в поперечный разрез на ЗСГ фарингеальные слизи-сто-мышечные лоскуты формируют валик Passavant’s, кото­рый приближает ЗСГ к НЗ.

По нашему мнению, использование ФЛ (с включением m. salpingopharyngeus с основанием у устьев ЕТ, что несомненно приведет к сужению просвета устьев евстахиевых труб) ока­жет отрицательное влияние на проходимость ЕТ. Это соответ­ственно повлечет за собой заболевание со стороны ЛОР-органов (сальпингоотиты, отиты, снижение остроты слуха) и верх­них дыхательных путей.

Сужение просвета НГК было предпринято с помощью уве-личениея рельефа ЗСГ. Эта техника была названа «push forward» - «толчок вперед» и описана J. Vinas и E. Jager (1971).

M. Hill и R. Hagerty (1960) разработали метод хранения хря­ща и использовали его при устранении НГН с целью поднятия рельефа ЗСГ . Однако они столкнулись с трудностями в дос­тижении положительных результатов при использовании этой технологии.

R. Blocksma (1963) предпочел материал «сиэластик», как заглоточный имплантат у пациента с минимальной НГК (с раз­мером остаточной площади смыкания НГК меньше, чем 40 mm2), когда главный дефект находился в передне-заднем на­правлении и дефицит смыкания составлял в передне-заднем направлении менее 4 мм (рис. 181).

211

Рис. 181. Схематическое изображение использования трансплантата сиэласт, введенного под слизисто-мышечный слой ЗСГ (по Blocksma R., 1963). A - соотноение мягкого неба и первого шейного позвонка. B - положение заглоточного имплантанта.

Позже для поднятия рельефа ЗСГ P. Ward (1968), C. Bluestoneet al., (1968) использовали тефлон. Экструзия внедрен­ного материала была общей и часто его ложе сопровождалось инфицированием. Помимо этого внедренный материал часто мигрировал вниз и таким образом терял точку максимального проектирования, в которой планировалось устранение НГН.

Техника «push forward» - «толчок вперед» (J. Vinas, E. Jager, 1971) обеспечивает положительные результаты, однако по ре­комендациям данных авторов этот способ целесообразно ис­пользовать только при недостаточности НГК, возникшей за счет недостаточности структур мягкого неба в передне-зад­нем направлении.

Бесшовная «Silastic подушка» использовалась R. Brauer (1975). При этом для получения хороших результатов дефицит смы­кания НГК в передне-заднем направлении должен быть мень­ше, чем 0,5 см. В данном случае автором не учитывалась недо­статочность движений БСГ(рис. 182).

Пропласт, как силиконовый имплантант, был использован L. Wolford etal., (1989) для поднятия рельефа ЗСГ с целью уст­ранения НГН у 26 больных (рис. 183).

Срок наблюдения составлял от 4 до 124 мес. Послеопера­ционный анализ показал, что у 18 пациентов была устранена НГН, у 3 отмечены минимальные остаточные явления НГН, 4 пациента потеряли имплантат из-за вторичной инфекции, один пациент имел значительные остаточные явления НГН, однако без потери имплантата. При длительном наблюдении не отмечалась миграция имплантата и не выявлено его отрицательно­го влияния на рост и развитие лицевого скелета. Исследова­ния показали, что пропласт - приемлемый имплантат при уст­ранении НГН, но только тогда, когда точно определены пока­зания и отработана хирургическая техника.

311

Рис. 182. Формирование «бесшовной Silastik подушки» для поднятия рельефа ЗСГ при устранении НГН (R. Brauer, 1975).

410

Рис. 183. Использование пропласта с целью поднятия рельефа ЗСГ при устранении НГН (L. Wolford, M. Oelschlaeger, R. Deal, 1989).

M. Remacle, B. Bertrand et al., (1990) использовали инъекции GAX коллагена для устранения НГН поднятием рельефа ЗСГ. Также GAX коллаген был использован при параличе мягкого неба и плохой подвижности боковых стенок глотки (введение коллагена в структуры мягкого неба и боковых стенок глотки) и с целью восстановления формы связок и гортани (введение коллагена в ткани голосовых связок) (рис. 184).

510

Рис. 184. Использование инъекций GAX коллагена введением в структуры мягкого неба (НЗ), БСГ, ЗСГ при устранении НГН (по M. Remacle, B. Bertrand, P. Eloy, E. Marbaix, 1990).

Коллаген инъецировали через специальное приспособле­ние. Нескольких инъекций на ЗСГ было достаточно для обра­зования хорошего валика Пассаванта. Мышечная активность ЗСГ, НЗ, БСГ стимулировалась коллагеновой подушкой в те­чение 3 мес. После чего эта коллагеновая форма оставалсь неизменной благодаря интеграции коллагена в ткань пациен­та. Самое ближайшее наблюдение составило 8 месяцев, отда­ленное - 28 мес. Результаты оставались стабильными, оттор­жения введенного материала не было. Пациенты с иньекциями коллагена в структуры мягкого неба, задней стенки глотки, боковых стенок глотки имели заметное улучшение речи.

Для улучшения речи B. Hirshowitz, D. Bar-David (1977) широ­ко применяли операцию по V-Y методике на ЗСГ с тем, чтобы переместить вверх - место прикрепления ножки ФЛ.

С целью поднятия рельефа ЗСГ при недостаточности НГК S. Gray (1995) использовал ФЛ на верхней ножке, сворачивая его с вершины до основания и подшивая его к тканям ЗСГ. По­казанием к применению этого способа являлась недостаточ­ность НГК, размер которого в передне-заднем направлении со­ставлял не более 1-3 мм и имелось центрально расположенное отверстие при недостаточности НГК. Ширина лоскута должна быть слегка большей, чем представленный на эндоскопии про­межуток. При недостаточности НГК, когда дефицит тканей в передне-заднем направлении превышает 5 мм, автор рекомен­дует использование других способов фарингопластики.

Нами в 1994 г. был использован деэпидермизированный кож-но-жировой трансплантат введением под слизисто-мышечный слой ЗСГ на уровне 1-го шейного позвонка, до превертебраль-ной фасции. Однако недостаточные наблюдения не позволяют нам говорить о результатах такого лечения НГН (рис.185).

610

Рис. 185. Устранение НГН с использованием деэпидермизированного кожно-жирового трансплантата (Ад.А. Мамедов, 1994).

Также не получил широкого распространения использован­ный нами сликоновый трансплантат с целью устранения НГН поднятием рельефа ЗСГ, заключающийся в том, что силико­новый трансплантат вводится через разрез на ЗСГ под слизи-сто-мышечный слой до уровня превертебральной фасции, где фиксируется швами за слизисто-мышечный слой и превертеб-ральную фасцию.

Разрез проводится на уровне выступа 1-го шейного позвон­ка, или на на 0,5 см выше него. Горизонтальный размер сили­конового трансплантата должен быть не шире 2/3 ширины ЗСГ; вертикальный и по толщине максимально до 1 см в зависимос­ти от расстояния от НЗ до ЗСГ минус высота выступа 1-го шей­ного позвонка.

Таким образом, использование жидких и твердых транс­плантатов с введением их в структуры НГК позволяло устранять НГН, возникшую в результате недостаточности тех или иных структур, что приводило к успеху в восстановлении нару­шений речи. Однако нам кажется, что применение этих спосо­бов требует тщательного изучения причин нарушений речи, воз­никших в результате недостаточной функции одной или не­скольких структур НГК. Необходимо отметить, что выбор спо­соба устранения НГН зависит от имеющихся в арсенале хирур­га материалов, имплантирующихся в структуры НГК.

ГЛАВА 7. НЕБНО-ГЛОТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ УСТРАНЕНИЯ


О сайте Литература Новости Карта сайта Контакты
© Благотворительный фонд: "Врожденная расщелина губы и неба"
119991 Москва, Большая Пироговская ул. д, 19, т. +7 (903) 275-47-78
Яндекс цитирования