В последние годы челюстно-лицевые хирурги уделяют большое внимание разработке новых путей и подходов к комплексной реабилитации больных с ВРН, в частности, больных с нарушением речи после первичной уранопластики, вызванным недостаточностью НГК. Наш опыт свидетельствует, что реконструктивно-восстановительные операции, направленные на

устранение НГН, могут быть удовлетворительными только в случае восстановления нормальной анатомии и функции органа, отвечающего за формирование речи, и, как следствие, устранения назальности.

Нет нужды подтверждать необходимость комплексного подхода, включающего участие специалистов разного профиля. Это постоянное ортодонтическое наблюдение и лечение, педиатрический контроль здоровья, подготовка ребенка к операции, постоянный логопедический контроль до- и после операции, психолого-педагогическая диагностика, коррекция нарушений речи и психоэмоционального состояния пациента, вызванного врожденной патологией.

Одним из основных проявлений несостоятельности речи после уранопластики является ринолалия, относящаяся на основе этиопатогенетического фактора к речевым нарушениям, обусловленным аномалией строения периферического речевого аппарата. Составная часть этого аппарата — НГК. Поэтому характерной симптоматикой при ринолалии является комплекс нарушений артикуляции звуков, речи и тембра голоса.

Эти изменения качества голоса указывают на патологическое формирование звуков в носоглотке и глотке в связи с наличием неполноценного смыкания НГК, регистрируя утечку воздуха через нос. Из-за утечки воздуха в резонатороной зоне (носо- и ротоглотке) качественно измененная воздушная струя придает голосу своеобразный оттенок, известный под назва­нием «гнусавость», т.е. назальность в речи. Кроме того, когда регистрируется утечка воздуха через нос, воздушное давле­ние в носоглотке уменьшается и увеличивается в ротоглотке, а за счет неполноценного смыкания мышечного сфинктра НГК уходит в полость рта. Потеря совместного функционирования носо- и ротоглотки, ослабление голоса и делают речь пациен­та малопонятной, смазанной.

Анализируемые данные свидетельствуют о том, что опера­тору необходимы знания механизма звуко-речеобразования, связанного с нормальным и патологическим звукопроизношением, понимание врачом сущности взаимодействия структур НГК и состояния тканей, принимающих участие в этом процес­се. Функцию структур НГК можно, образно говоря, не только слышать (наличие назальности), но и видеть (эндоскопия). Наша практика подтвердила, что наиболее эффективным методом оценки движения структур глотки и механизма смыкания НГК является эндоскопическое исследование.

Отмечено, что дефекты речи соответствуют той или иной степени недостаточности НГК, возникающей в результате на­рушения подвижности одной или нескольких его структур. При изучении роли каждой из структур в механизме смыкания (в спокойном состоянии и на высоте произнесения звуков) нами были определены степени их подвижности.

Если у пациента имелось нарушение речи и эндоскопичес­ки определялась хорошая подвижность структур НГК, то нару­шения речи, по нашему мнению, связаны с патологией цент­рального происхождения, и это является задачей специалис­тов соответствующего профиля.

Если говорить о прямом практическом значении эндоско­пического обследования функции НГК, то, при удовлетвори­тельной подвижности всех его структур, мы рекомендовали 2-недельный диагностический, интенсивный курс логопедичес­кого обучения (двухнедельный курс дает возможность опреде­лить перспективность логопедического обучения и показать родителям основные его приемы). При положительном эффек­те логопедического обучения оно продолжалось и контроли­ровалось. Если же не было эффективной положительной ди­намики, то мы рекомендовали речеулучшающую операцию.

Плохая подвижность одной или нескольких структур НГК, определенная трансназальной эндоскопией, позволяет нам ре­комендовать оперативное лечение, направленное на использо­вание малоподвижных структур в реконструктивно-восстановительных операциях.

Определение степени нарушения подвижности структур НГК необходимо для выбора тактики хирургического лечения в за­висимости от степени участия структур НГК в механизме смы­кания.

Замечено, что контакт мягкого неба с ЗСГ происходит не всегда одинаково и не на одном уровне. Смыкание бывает выше уровня валика Пассаванта, на его уровне, правее, левее, по центру и т.д.. Это происходит потому, что механизм смыкания сфинктера НГК эксцентричный (Ад.А. Мамедов, 1984; С.Г. Ана­нян, 1985; M.L. Skolnick, 1970-1975; R. Shprintzen, 1981). Назаль­ный оттенок голоса возникает в том случае, когда сфинктер не смыкается и происходит утечка воздуха через нос. Регист­рируются изменения аэродинамических условий фонации, де­формации струи воздуха, что придает голосу назальный отте­нок. Установлено, что утечка воздуха через нос снижает дав­ление внутриротового воздушного потока, а желание пациента правильно произнести звуки выражается в компенсатором участии мимических мышц лица во время спонтанной речи. Па­циент напрягает мышцы лба, крыльев носа, стремясь сокра­тить утечку воздуха через нос и поддержать необходимое для согласных звуков давление в носо- и ротоглотке. Хотелось бы подчеркнуть, что одной из главных задач хирурга при наличии у пациента недостаточности НГК является диагностика причин этой недостаточности, качественное и количественное опре­деление утечки воздуха через нос.

Как указывалось ранее, нарушение подвижности структур НГК приводит к отсутствию полноценного смыкания, увеличе­нию просвета между НЗ и ЗСГ, вследствие чего в речи возни­кает назальность. Клинически это выражается увеличением носового оттенка от «А» к «У» в последовательности А — О — Э — И — У.

При ринолалии в первую очередь страдает образование артикулем, в связи с чем в кору мозга поступает дефектный афферентный импульс и ответная кинестезия либо не созда­ется (при отсутствии звука в произношении), либо становится сама дефектной (при искажении артикулемы). У детей с дан­ной формой патологии НГК наблюдается недостаточность аналитико-синтетической деятельности слухового и речедвигательного анализаторов, что нередко ведет к недоразвитию фонематического слуха, нарушается акустический контроль и сличение собственной звуковой продукции с запечатленными в памяти образцами речи окружающих. Таким образом, харак­тер нарушения речи у пациентов с НГН охватывает не только периферический речевой аппарат, но и косвенно влияет на цен­тральный. Это необходимо учитывать при комплексной диаг­ностике нарушения речи у пациентов с ВРН, при планировании хирургического устранения НГН и последующей реабилитаци­онной терапии.

В связи с этим мы отмечаем особенности диагностики и лечения нарушений речи у пациентов с ВРН, имеющих наруше­ние функции структур НГК. Эти особенности заключаются в том, что в случае назальности речи необходимо провести ком­плексное диагностическое обследование по специально раз­работанному нами алгоритму.

Таким образом, данные логопедического обследования по­зволяют нам диагностировать глубину речевого поражения, оп­ределить возможные причины его возникновения, наметить пути устранения нарушения речи.

Без анализа психологом-педагогом психо-эмоциональной сферы пациента мы также не можем прогнозировать, контро­лировать и корригировать результаты лечения.

Следует указать, что электродиагностические исследова­ния дают нам возможность определить состояние БЭА мышеч­ных структур НГК, а после хирургического лечения — устра­нить ригидность мышечного комплекса НГК, как остаточную симптоматику. Проводимый нами диагностический спектральный анализ звуков речи в системе SIS показывает изменения формант спектра звуков при произнесении звуков «А» и «И» как до, так и после операции. Данное обследование является современ­ной технологией и может быть использовано, как объективный метод оценки звукопроизношения.

Обследование оториноларинголога помогает нам оценить состояние ЛОР-органов до оперативного вмешательства и вы­явить влияние хирургической операции на их функцию, оце­нить функцию НГК с использованием эндоскопической техни­ки.