ГЛАВА 7. НЕБНО-ГЛОТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ УСТРАНЕНИЯ

Способы устранения небно-глоточной недостаточности с использованием фарингеальных лоскутов

Велофарингопластика — формирование постоянного лос­кута слизистой оболочки, подслизистой основы и мышцы между структурами мягкого неба и ЗСГ для устранения НГН — одоб­рена сегодня большинством хирургов.

Высокий положительный результат операции по устране­нию НГН, отмечаемый многими исследователями, может со­здать иллюзии несложности этой техники оперативного вмешательства. Но лишь при большом опыте эти операции, несом­ненно, имеют лучшие результаты восстановления анатомии и функции НГК, особенно для пациентов, где первичная ураноп­ластика закончилась НГН. Однако, разнообразие фарингеаль­ных лоскутов (на верхней, нижней ножке, из средней трети, бо­ковой (боковых) третей ЗСГ, а также различные способы их подшивания требуют высокого профессионализма. Лечение та­ких пациентов следует проводить в специализированных цент­рах, где имеются высококвалифицированные сотрудники, все необходимое оборудование для комплексной диагностики по­рока и лечения на всех этапах реабилитации.

Что же касается иллюзий несложности, то вновь подчер­киваем, что операции по устранению НГН являются высоко­профессиональным оперативным вмешательством и должны проводиться в специализированных лечебных учреждениях.

Это может служить определенного рода рекомендацией начи­нающим хирургам и хирургам с солидным стажем работы, но не имеющим опыта проведения вмешательств по устранению НГН.

НГН является своего рода «социальным маркером» паци­ента, ограничителем общения, антипрофессиональной «нагруз­кой», «речевым тормозом» во многих направлениях формиро­вания психоэмоциональной сферы и социальной адаптации личности. Поэтому так настойчиво мы ищем пути преодоления НГН и восстановления речи, как наиболее яркой коммуника­тивной способности человека.

В 1876 г. Шоэнборн (D. Schoenborn) предложил операцию, идея которой приписывается Тренделенбургу: на задней стен­ке глотки образуют фарингеальный лоскут на нижней ножке длиной в 4-5 см и шириной в 2 см. После отслаивания лоскут отворачивают книзу, вершине его придают трехугольную фор­му и вшивают в освеженные края мягкого неба. Подобная же техника использовалась J. Shede (1889), Bardenheuer (1892).

В 1924 г. операцию по устранению НГН описал W. Rosenthal и назвал своим именем. Техника W. Rosenthal мало отличается от техники D.Schoenborn: в лоскут он включал слизисто-мышечный слой до предпозвоночной фасции.

Большой вклад в развитие техники использования фарингеального лоскута при велофарингопластике внесли Fruend (1927), E. Padgett (1930), Sanvenero-Rosseli (1935), H. Marino, R. Segre (1950), R. Mtoran (1951), H. Conway (1951), F Dunn (1951, 1952), R. Trauner (1952, 1953), M. Ruch (1953), M. РеШ, Papillon-Leage, M. Psaume (1955), R. Stark, C. DeHaan (1960), J. Owsley et al. (1966), К. Ousterhout, R. Jobe, R. Chase (1971).

В.И. Заусаев (1956) и Е.У. Фомичева (1958) описали примене­ние фарингеального лоскута для пластики дефекта мягкого неба. Однако, полученные функциональные и речевые резуль­таты не удовлетворяли авторов, вследствие чего использова­ние ФЛ, предложенных этими авторами, не получило широко­го применения.

В.С. Дмитриева и Р.Л. Ландо (1968) для сравнения результа­тов пластики неба методами Рауэра и Шоэнбора-Розенталя об­следовали 28 больных. Заметного изменения звукопроизношения у пациентов по сравнению с дооперационными результа­тами не отмечали.

А.А. Водотыка (1970), использовал фарингеальный лоскут на верхней ножке, подшивая его в предварительно подготов­ленное ложе средней трети мягкого неба. Только у 3 пациен­тов из 48 было полное расхождение, у остальных велофарингопластика дала положительные результаты.

В клинике хирургической стоматологии Днепропетровско­го медицинского института Е.С. Малевичем с соавт. (1970) было проведено 35 операций с использованием фарингеального лоскута на верхней и нижней ножках при первичной уранопла­стике и при НГН. Осложнений не наблюдалось, отмечено улуч­шение в речи.

Мы считаем, что при современных щадящих методах пер­вичной уранопластики, проводимой в возрасте от 1,5 лет до 3 лет жизни, учитывая ее удовлетворительные функциональные результаты в большинстве случаев, необходимость операции по устранению НГН в дальнейшем уменьшится.

Используя фарингеальный лоскут со средней трети ЗСГ M. Fara et al., (1971) сворачивал его по длине трубочкой, вшивая в носовой слизисто-мышечный слой мягкого неба, создавая тем самым велофарингеальное соединение. Полная отслойка все­го слизисто-надкостничного лоскута при этом проводилась по G.M. Dorrance (1933). Автором отмечены положительные рече­вые результаты (рис. 110).

110

Рис. 110. Устранение НГН с использованием фарингеального лоскута, свернутого «трубочкой» и вшитого в ткани мягкого неба по средней линии (M. Fara, J. Hrivnakova, E. Sedlakova, 1971).

V. Hogan (1973) подробно описывает ход своей операции при устранении недостаточности НГК (рис. 111). Преимуществом спо­соба V. Hogan является полное закрытие раневой поверхности фарингеального лоскута на верхней ножке, выкроенного в средней трети ЗСГ, с использованием носового и ротового сли-зисто-мышечного слоя мягкого неба.

1111

Рис. 111. Устранение НГН с использованием фарингеального лоскута со средней трети, подшивание его дистального конца к тканям носового слизисто-мышечного слоя мягкого неба, раневая поверхность которого закрывается ротовым слизисто-мышечным слоем (HOGAN V., 1973).

R.B. Stark в 1980 г. описал операцию велофарингопластики с использованием ФЛ на нижней ножке, с подшиванием ране­вой поверхности фарингеального лоскута к тканям носового слизисто-мышечного слоя мягкого неба, при этом его раневая поверхность закрывалась ротовым слизисто-мышечным сло­ем мягкого неба (рис. 112). Описывая этот способ, мы хотели обратить внимание на оригинальное закрытие раневой повер­хности выкроенного на нижней ножке ФЛ. Обычно это достаточно трудно выполнимая часть такой операции. Несмотря на оригинальность решения, данный способ не нашел широкого применения в практике оперативной хирургии.

1121

Рис. 112. Велофарингопластика (по Stark R.B., 1980).

В 1973 г. I. Donald Kapetansky предложил при первичной ура­нопластике S-образные фарингеальные лоскуты, выкроенные на ЗСГ (рис. 113).

113

Рис. 113. Первичная ураностафило-фарингопластика с использованием фарингеальных лоскутов, выкроенных s-образным разрезом на ЭСГ (D.I. Karetansky, 1973).

Способ заключался в выкраивании двух S-образных лос­кутов на ЗСГ глотки и сшивании их на 2/3 между собой, при этом дистальные концы лоскутов подшивались к носовой слизистой мягкого неба. Раневые поверхности дистальных концов фарингеальных лоскутов закрывались ротовым слизисто-мы­шечным слоем мягкого неба. Этим способом автор проопери­ровал 21 больного. Функциональные и речевые результаты по­ложительные.

Ф.М. Хитровым в 1984 г. описано использование тканей ЗСГ для устранения дефектов и деформаций, возникающих после неудачной уранопластики (рис. 114).

114

Рис. 114. Устранение YUY с использованием s-образного велофарингеального лоскута со средней трети ЗСГ и последующим подшиванием его дистальных концов к тканям носового и ротового слизисто-мышечного слоя мягкого неба по средней линии (Ф.М.Хитров, 1984).

Способ проведения операции:

— под эндотрахеальным наркозом на мягком небе по средней линии проводят разрезы для взаимноперемещаемых лос­кутов АБВГ на границе твердого и мягкого неба. Далее на зад­ней стенке глотки S-образным разрезом выкраивают два слизисто-мышечных лоскута на верхней и нижней питающей нож­ках. Ткани задней стенки глотки мобилизованы, перемещают­ся таким образом, что фарингеальные лоскуты основаниями и раневыми поверхностями сближаются друг с другом и занимают срединное положение, а дистальные концы сшиваются с тканями мягкого неба. При этом дистальный конец фарингеального лоскута на верхней ножке подшит к носовому слизисто-мышечному слою мягкого неба, а дистальный конец фарингеального лоскута на нижней ножке подшит к ротовому слизисто-мышечому слою мягкого неба.

Однако, при этом способе в отличие от известного по Д. Шоэнборну (1876) фарингеальные лоскуты полностью закры­вают раневые поверхности друг друга до основания и подши­ваются только к тканям мягкого неба. Способ можно исполь­зовать только при недостаточности, возникшей в результате нарушения подвижности или рубцовой деформации всего мяг­кого неба.

Данный способ вызвал у нас интерес, и с 1987 г. с целью устранения НГН мы использовали S-образные разрезы для выкраивания фарингеальных лоскутов на ЗСГ (рис. 115).

115

Рис. 115. Устранение НГН с использованием фарингеальных лоскутов, выкроенных S-образным разрезом в средней трети ЗСГ, с последующим подшиванием их дистальных концов к тканям носового слизисто-мышечного слоя мягкого неба и боковых стенок глотки, раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем мягкого неба и БСГ (Ад. Мамедов, 1987).

Способ заключается в следующем:

— под эндотрахеальным наркозом проводят разрезы по заднее-нижнему краю мягкого неба, далее разрезы продлева­ют на боковые стенки глотки с обеих сторон, позади задней небной дужки, до уровня границы перехода БСГ на заднюю. Ткани распрепаровывают таким образом, что при этом обра­зуют два слизисто-мышечных слоя — ротовой и носовой. За­тем на ЗСГ в области средней ее трети, с частичным перехо­дом на боковые трети, S-образным разрезом выкраивают два фарингеальных лоскута на верхней и нижней питающих нож­ках, основания которых ушивают между собой, а дистальные концы обоих фарингеальных лоскутов, развернутых по типу «ромашки», подшивают к носовому слизисто-мышечному слою тканей НЗ и БСГ. Раневые поверхности дистальных концов фа-рингеальных лоскутов и носового слизисто-мышечного слоя закрывают ротовым слизисто-мышечным слоем на всем протяжении. На ЗСГ раневые поверхности после взятия фарингеальных лоскутов закрывают путем мобилизации, сближения и смещения слизисто-мышечного слоя к средней линии и уши­вания их между собой. Швы снимают на 5-6-е сутки.

При этом в отличие от способа, известного по Д. Шоэнборну, наши ФЛ полностью закрывают раневые поверхности друг друга до основания, и соответственно подшивают их не только к тканям мягкого неба, но и к тканям боковых стенок глотки, что является главной отличительной особенностью данной опе­рации. В этом случае в механизме смыкания принимают учас­тие все структуры НГК. Тем самым мы вовлекали в механизм смыкания не только НЗ, но и боковые структуры НГК.

Практически таким же образом мы решали проблему недо­статочности НГК при врожденной скрытой расщелине неба (ВРН Скрытая). Небно-глоточную недостаточность, поздно замеченую врачами и родителями, на фоне врожденной скрытой рас­щелины неба (ВРНС), мы также устраняем с использованием S-образных слизисто-мышечных лоскутов, выкроенных на ЗСГ (рис. 116). В данном случае технология такая же как и в преды­дущем способе: основания ФЛ сшивают между собой, а дистальные концы подшивают к носовому слизисто-мышечному слою мягкого неба через искусственно образованный дефект в области мягкого неба (ближе к границе перехода твердого неба в мягкое). Раневые поверхности дистальных концов ФЛ закрывают ротовым слизисто-мышечным слоем, образован­ным при создании искусственного дефекта (рис. 116).

116

Рис. 116. Устранение НГН при “ВРН скрытая” с использованием фарингеальных лоскутов, выкроенных s-образным разрезом в средней трети ЗГС, с последующим подшиванием их дистальных концов к тканям носового слизисто-мышечного слоя мягкого неба, раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем мягкого неба и БСГ (ад. Мамедов, 1987).

Из-за сложности проведения способ не получил широкого распространения при устранении НГН, а использовался в не­которых случаях, в частности, при первичном устранении скры­той расщелины неба — ВРН скрытая.

Наша практика показала, что при устранении НГН необхо­димо использовать еще и ткани БСГ. Так с 1982 г. в клинике, руководимой проф. Л.Е. Фроловой (г. Москва), получил приме­нение способ устранения НГН с использованием ФЛ, выкроен­ного в средней трети ЗСГ.

В результате наших исследований был разработан «Cпособ велофарингопластики» (Л.Е. Фролова, Ф.М. Хитров, Ад.А. Мамедов, 1986), заключающийся в выкраивании ФЛ на верхней ножке со средней трети ЗСГ и подшивании его к тканям мягко­го неба, боковым стенкам глотки. Отличительной особеннос­тью этого способа от предложенного Д. Шоэнборном в 1876 г. является то, что ФЛ на верхней питающей ножке подшивают не только к тканям НЗ, но и к тканям БСГ. Тем самым достига­ется участие всех структур НГК в механизме смыкания, про­цессе восстановления речи (рис. 117). Функциональные и рече­вые результаты, полученные аудиторской логопедической оцен­кой, эндоскопией оценены, как положительные.

117

Рис. 117. Способ велофарингопластики при устранении НГН с использованием фарингеального лоскута со средней трети ЗСГ (по Л.Е. Фроловой, Ф.М. Хитрову, Ад. Мамедову, 1986).

Способ заключается в следующем:

— под эндотрахеальным наркозом проводят разрезы по задне-нижнему краю мягкого неба с переходом на боковые стенки глотки с обеих сторон, позади задней небной дужки, до уровня границ перехода боковых стенок глотки на заднюю стенку глотки таким образом, что при этом образуют два слизисто-мышечных слоя — ротовой и носовой.

Далее заднюю стенку глотки условно делят на 3 части и в среднем ее отделе двумя вертикальными разрезами, соеди­ненными между собой на вершине, выкраивают до превертебральной фасции слизисто-мышечный (фарингеальный) лоскут на верхней питающей ножке .

Под основанием ножки ФЛ в стороны проводят небольшие разрезы для лучшей мобилизации слизисто-мышечного слоя ЗСГ и для частичного закрытия раневой поверхности у осно­вания ножки. Слизисто-мышечные слои задней стенки глотки тупо мобилизуют, сближают к средней линии и ушивают меж­ду собой.

В сформированный ранее носовой слизисто-мышечный слой, который включает в себя ткани НЗ и БСГ, подшивают дистальный конец ФЛ. Раневые поверхности ФЛ, носового слизисто-мышечного слоя закрывают до основания ротовым слизисто-мышечным слоем. Тогда как при лоскуте Д. Шоэнборна у основания он остается открытым и заживление проходит вто­ричным натяжением. Гемостаз по ходу всей операции. Швы сни­мают на 5-6-е сутки.

Наш опыт подтверждает, что при первичной пластике неба этот способ можно применять, как метод выбора для пациента с ВРН. Так наиболее удачно он применялся при первичной пла­стике неба в случаях позднего обращения пациентов за меди­цинской помощью (10-12 лет), когда ширина расщелины на уров­не границ твердого и мягкого неба составила 3-3,5 см. В неко­торых случаях мы разделяли эту операцию на два этапа: I этап — фарингопластика в пределах мягкого неба, II этап — плас­тика в пределах твердого неба. Данный способ применялся как при односторонней ВРГН, так и при двусторонней ВРГН.

Или: I этап — пластика в пределах твердого неба; II этап — фарингопластика в пределах мягкого неба. Результаты таких операций удовлетворительные. Конечно, основная часть пос­леоперационной реабилитации таких пациентов оставалась задачей логопедов, дефектологов, психологов.

Рассмотрим примеры одномоментного использования од­ного ФЛ, выкроенного в средней трети ЗСГ (рис. 118, 119, 120, 121. В таком случае операция будет носить название ураноста-филофарингопластика:

118

Рис. 118. Одномоментная ураностафилофарингопластика при врожденной односторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба, с использованием фарингеального лоскута выкроенного в средней трети ЗСГ, с последующим подшиваем его к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем (Л.Е. Фролова, Ад. Мамедов, 1987).

119

Рис. 119. Одномоментная ураностафилофарингопластика при врожденной двусторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба, с использованием фарингеального лоскута выкроенного в средней трети ЗСГ, с последующим подшиваем его к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем. На межчелюстной кости в этом случае проводится Т-образный разрез (Л.Е. Фролова, Ад.А. Мамедов, 1987).

120

Рис. 120. Одномоментная ураностафилофарингопластика при врожденной двусторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба, с использованием фарингеального лоскута выкроенного в средней трети ЗСГ, с последующим подшиваем его к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем. На межчелюстной кости в этом случае проодится V -образный разрез (Л.Е. Фролова, Ад.А. Мамедов, 1987).

1211

Рис. 121. Одномоментная ураностафилофарингопластика при врожденной изолированной (полной) расщелине неба, с использованием фарингеального лоскута выкроенного в средней трети ЗСГ, с последующим подшиваем его к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем (Л.Е. Фролова, Ад.А. Мамедов, 1987).

Используя элемент предложенного нами ранее способа первичной уранопластики — опрокидывание в переднем отде­ле твердого неба при врожденной изолированной (частичной) расщелине неба, при широкой ее форме и тогда, когда верши­на расщелины имеет «U»-образную форму, мы предлагаем ряд способов первичной ураностафилофарингопластики с исполь­зованием фарингеального лоскута, выкроенного в среднем от­деле задней стенки глотки (рис. 122, 123, 124).

122

Рис. 122. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной изолированной (частичной)расщелине неба с использованием опрокинутого по средней линии на область расщелины одного слизисто-надкостничного лоскута, с последующим подшиванием его к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и дистальному концу фарингеального лоскута, выкроенного со средней трети ЗСГ. Раневая поверхность опрокинутого СНЛ закрывается ротовым слизисто-мышечным слоем (Ад. Мамедов, 1989).

123

Рис. 123. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной изолированной (частичной)расщелине неба с использованием опрокинутого по средней линии на область расщелины одного слизисто-надкостничного лоскута, перемещенного по плоскости другого слизисто-надкостничного лоскута, с последующим подшиванием опрокинутого лоскута к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и дистальному концу фарингеального лоскута, выкроенного со средней трети ЗСГ. Раневая поверхность опрокинутого СНЛ закрывается перемещенным по плоскости слизисто-надкостничным лоскутом и ротовым слизисто-мышечным слоем (Ад. Мамедов, 1989).

124

Рис. 124. Одномоментная ураностафило-фарингопластика при врожденной изолированной (частичной) расщелине неба с использованием опрокинутого по средней линии на область расщелины одного слизисто-надкостничного лоскута, перемещенных по плоскости двух слизисто-надкостничных лоскутов, с последующим подшиванием опрокинутого СНЛ к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и дистальному концу фарингеального лоскута, выкроенного со средней трети ЗСГ. Раневая поверхность опрокинутого СНЛ закрывается перемещенными по плоскости двумя слизисто-надкостничными лоскутами и ротовым слизисто-мышечным слоем (Ад. Мамедов, 1989).

По тем же показаниям (высокий возраст пациента, широ­кая форма ВРН) мы иногда делили эту операцию на два этапа: I этап — велофарингопластика в пределах мягкого неба; II этап — пластика в пределах твердого неба. По отдельным показа­ниям этапы могли меняться: I этап — пластика в пределах твер­дого неба; II этап — велофарингопластика в пределах небно-глоточного кольца. Эти операции использовались при любой форме ВРН.

Приведем примеры использования фарингеального лоскута при двухэтапной велофарингопластике, выкроенного в сред­ней трети ЗСГ, (I этап — велофарингопластика в пределах НГК) (рис.125, 126, 127). Второй этап в этом случае будет таким же, как и первичной уранопластике — пластика в пределах твер­дого неба (рис. 127).

125

Рис. 125. Двухэтапная велофарингопластика при врожденной односторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба с использованием фарингеального лоскута, выкроенного в средней трети ЗСГ, с последующим подшиванием его к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ. I этап - фарингопластика в пределах НГК (Л.Е. Фролова, Ад. Мамедов, 1986).

126

Рис. 126. Двухэтапная велофарингопластика при врожденной двусторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба с использованием фарингеального лоскута, выкроенного в средней трети ЗСГ, с последующим подшиванием его к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ.  I этап - фарингопластика в пределах НГК  (Л.Е. Фролова, Ад. Мамедов, 1986).

127

Рис. 127. Двухэтапная велофарингопластика при врожденной изолированной (полной) расщелине неба с использованием фарингеального лоскута, выкроенного в средней трети ЗСГ, с последующим подшиванием его к тканям носового слизисто-мышечного слоя БСГ и НЗ. Раневые поверхности при этом закрываются ротовым слизисто-мышечным слоем тканей БСГ и НЗ. I этап - фарингопластика в пределах НГК (Л.Е. Фролова, Ад. Мамедов, 1986).


ГЛАВА 7. НЕБНО-ГЛОТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ УСТРАНЕНИЯ


О сайте Литература Новости Карта сайта Контакты
© Благотворительный фонд: "Врожденная расщелина губы и неба"
119991 Москва, Большая Пироговская ул. д, 19, т. +7 (903) 275-47-78
Яндекс цитирования