Оперативные способы устранения НГН весьма разнообраз­ны и интересны, а результаты разноречивы. Для устранения НГН после пластики изолированной расщелины неба (расще­лина доходила до половины твердого неба) Г.И. Семенченко с соавт. с 1979 по 1986 гг. использовали слизисто-надкостнич­ный лоскут переднего отдела твердого неба на двух питающихся ножках (сосудисто-нервных пучков) с обеих сторон. Этот лос­кут вшивали в искусственно образованный дефект на уровне границ твердого и мягкого неба (рис. 99).

Рис. 99. Устранение НГН с использованием двух слизисто-надкостничных лоскутов на двух питающихся ножках (по Г.И. Семенченко с соавт,1986).

Высокая положительная оценка данного способа хирурги­ческого устранения НГН была подтверждена устойчивостью коэффициента ротового давления, высокой положительной ди­намикой биоэлектрической активности мышц глоточного коль­ца, контрастной рентгенографией, томографией.

Близкое по существу использование двух слизисто-надкостничных лоскутов с одномоментным закрытием их раневых поверхностей свободным кожным трансплантатом и сшивани­ем их между собой, затем к тканям мягкого неба предложено Ф.М. Хитровым (1984) (рис. 100). Собранные таким образом ткани укладывались в искусственно образованный дефект на гра­нице твердого и мягкого неба, устраняя в конечном счете НГН.

Рис. 100. Устранение НГН с использованием свободного кожного трансплантата (по Ф.М. Хитрову,1984).

Аналогично при устранении НГН нами (Ад.А. Мамедов, 1986) был предложен способ, при котором создавался искусствен­ный дефект в области мягкого неба и в него вшивался один малый СНЛ, раневая поверхность которого закрывалась вто­рым большим СНЛ (рис. 101).

Рис. 101. Устранение НГН с использованием опрокинутого малого по средней линии слизисто-надкостничного лоскута и вшитого в искуственно образованный дефект мягкого неба к тканям носового слизистого слоя, раневая поверхность которого закрывается отслоенным и перемещённым по плоскости большим слизисто-надкостничным лоскутом (ад. Мамедов, 1989).

Способ заключается в следующем:

— под эндотрахеальным наркозом на твердом небе с одной стороны проводят разрез вдоль внутреннего края шеек зубов, отступая от них на 2 мм. Разрез начинают за зубами верхней челюсти и заканчивают в переднем отделе твердого неба на уровне 3-4 зубов противоположной стороны. Далее разрез про­должают вниз к средней линии до уровня нижней трети твер­дого неба. Со стороны отслоенного СНЛ от уровня 2-го резца проводят другой разрез, опущенный вертикально вниз и в про­тивоположную сторону от отслаиваемого СНЛ до уровня гра­ниц твердого и мягкого неба, но не сквозь все слои тканей мяг­кого неба. Таким образом образуют два слизисто-надкостнич­ных лоскута: один большой, другой малый.

Отслаивают СНЛ с одной стороны, выпрепаровывают со­судисто-нервный пучок (СНП) таким образом, чтобы СНЛ мог свободно перемещаться по плоскости как к средней линии, так и вниз к мягкому небу и кзади к ЗСГ.

В области распрепарованного мягкого неба проводят сквоз­ной поперечный разрез для образования искусственного де­фекта, который необходим для перемещения структур мягко­го неба в направлении к ЗСГ.

У основания малого отслоенного СНЛ проводят деэпителизацию слизистой. Малый СНЛ опрокидывают и вшивают в ок­ружающие ткани искусственно созданного дефекта. Раневую поверхность опрокинутого малого СНЛ закрывают большим, перемещенным по плоскости и кзади СНЛ.

Раневую поверхность твердого неба, полученную в резуль­тате отслойки СНЛ, покрывают иодоформенным тампоном. На зубной ряд одевают индивидуально приготовленную защитную пластинку из пластмассы и фиксируют на зубах верхней че­люсти. Защитная пластинка покрывает зубной ряд верхней че­люсти и раневую поверхность, образовавшуюся от боковых разрезов вдоль шеек зубов и смещения СНЛ к средней линии и вниз. Гемостаз по ходу всей операции.

Защитную пластинку снимают через 3-4 дня, швы — на 5-6 сутки, после чего на 6-7-е сутки начинают формирование сво­да неба термопластической массой, для создания ровной, глад­кой поверхности свода неба и отдавливания послеоперацион­ных тканей вниз и кзади к ЗСГ. Перед выпиской из стационара термопластическую массу заменяют на пластмассу. Рекомен­дуют носить пластинку в течение 1-2 мес. с гигиеническим про­мыванием и обработкой после каждого приема пищи.

Наш способ технически более сложен по сравнению со спо­собом, предложенным Г.И. Семенченко, но, возможно, более легок по сравнению со способом Ф.М. Хитрова. Полученные нами результаты (Ад.А. Мамедов, 1986) показывают полное смыкание НГК, хотя до операции была недостаточность НГК, возникшая в результате плохой подвижности только одной НЗ. БСГ в этих случаях, определенные трансназальной эндоско­пией, были хорошо подвижны.

Нами на протяжении более чем более 20 лет, сначала в кли­нике профессора Л.Е. Фроловой (1975-1995 гг.), а затем в РНПЦ «Бонум» (1995-1997 гг., директор-профессор Блохина С.И.) ис­пользовались различные способы устранения НГН без приме­нения фарингеального лоскута (рис. 102, 103, 104, 105, 106).

Рис. 102. Устранение небно-глоточной недостаточности сужением глоточного кольца (Л.Е.Фролова,1975).

Ход операции (рис. 102) заключается в следующем:

— под эндотрахеальным наркозом проводят разрезы по задне-нижнему краю мягкого неба, далее разрезы продлева­ют на боковые стенки глотки с обеих сторон, позади задней небной дужки, до уровня границы перехода боковой стенки глот­ки на заднюю. Ткани распрепаровывают таким образом, что при этом образуются два слизисто-мышечных слоя (СМС): ротовой слизисто-мышечный слой и носовой слизисто-мышечный слой, включающие в себя ткани мягкого неба (НЗ) и боко­вых стенок глотки (БСГ).

Носовые слизисто-мышечные слои слева и справа ушива­ют между собой «вывороточными« швами. Ротовым слизисто-мышечным слоем закрывают раневую поверхность, образо­ванную при сшивании носового слизисто-мышечного слоя. Между двумя слоями накладывают внутримышечные швы для исключения «ниши» между мышечными тканями. Гемостаз по ходу всей операции. Швы снимаются на 6-7-е сутки.

Рис. 103. Устранение небно-глоточной недостаточности с отслойкой одного слизисто-надкостничного лоскута и смещением его кзади (ретротранспозиция) мышечного комплекса мягкого неба с последующим формированием свода неба (по Л.Е. Фроловой, 1977).

Ход операции (рис. 103):

— под эндотрахеальным наркозом проводят разрез на твер­дом небе с одной стороны вдоль внутреннего края шеек зубов, отступя от них на 2 мм. Разрез начинают за зубами верхней челюсти и заканчивают в переднем отделе твердого неба. Да­лее разрез продолжают строго вниз по средней линии до уров­ня задне-нижнего края мягкого неба. Продолжая по задне-нижнему краю мягкого неба с одной стороны разрез продле­вают на боковые стенки глотки позади задней небной дужки, до уровня границ перехода боковых стенок глотки на заднюю таким образом, что при этом образуются два слизисто-мышеч-ных слоя (СМС) — ротовой и носовой.

Отслаивают СНЛ с одной стороны, выпрепаровывают со­судисто-нервный пучок (СНП) таким образом, чтобы СНЛ мог свободно перемещаться по плоскости как к средней линии, так и вниз к мягкому небу.

Носовой СМС ушивают между собой вывороточными шва­ми на всем протяжении, с обеих сторон, чем достигается суже­ние глоточного кольца, раневую поверхность носового СМС закрывают перемещением к средней линии и ретротранспозицией вниз в область мягкого неба отслоенным СНЛ и тканя­ми ротового СМС. Ткани ушивают послойно. Во избежание по­явления ниш целесообразно наложение 2-3 внутримышечных швов через все слои в области мягкого неба. отслоенный и перемещенный по плоскости к средней линии и вниз СНЛ под­шивают к тканям противоположной стороны. Гемостаз по ходу всей операции. Швы снимают на 6-7-е сутки.

Раневую поверхность твердого неба, образовавшуюся в результате отслойки СНЛ, покрывают йодоформенным там­поном. На зубной ряд фиксируют индивидуально приготовлен­ную защитную пластинку из пластмассы. Защитная пластинка покрывает раневую поверхность, закрытую иодоформенным тампоном, образовавшуюся от боковых разрезов вдоль шеек зубов и смещения СНЛ к средней линии и вниз на линию швов в переднем и среднем отделе твердого неба. Гемостаз по ходу всей операции.

Защитную пластинку снимают через 3-4 дня, швы — через 5-6 дней. После чего на 6-7-е сутки начинают формирование свода неба термопластической массой для создания ровной, гладкой поверхности свода неба и отдавливания послеопера­ционных тканей вниз и кзади. Перед выпиской из стационара термопластическую массу заменяют на пластмассу. Рекомен­дуется носить пластинку в течение 1-2 мес., с гигиенической обработкой после каждого приема пищи.

Рис. 104. Устранение небно-глоточной недостаточности с отслойкой двух слизисто-надкостничных лоскутов и смещением их кзади (ретротранспозиция) всего мышечного комплекса мягкого неба с последующим формированием свода неба (по Л.Е. Фроловой, 1977).

Ход операции (рис. 104):

— под эндотрахеальным наркозом проводят разрезы на твердом небе с обеих сторон вдоль внутреннего края шеек зу­бов, отступя от них на 2 мм. Разрезы начинают за зубами верх­ней челюсти и заканчивают в переднем отделе твердого неба. Далее разрезы продолжают строго вниз по средней линии до уровня задне-нижнего края мягкого неба. Продолжая по задне-нижнему краю мягкого неба с обеих сторон, разрезы про­длевают на боковые стенки глотки позади задней небной дуж­ки, до уровня границ перехода боковых стенок глотки на зад­нюю таким образом, что при этом образуются два слизисто-мышечных слоя (СМС) — ротовой и носовой.

Отслаивают СНЛ с обеих сторон, выпрепаровывают сосу­дисто-нервные пучки (СНП) таким образом, чтобы СНЛ могли свободно перемещаться по плоскости как к средней линии, так и вниз к мягкому небу.

Носовой СМС ушивают вывороточными швами на всем про­тяжении, с обеих сторон, чем достигается сужение глоточного кольца, раневую поверхность носового СМС закрывают пере­мещением к средней линии и ретротранспозицией вниз в об­ласть мягкого неба, отслоенными СНЛ и тканями ротового СМС. Ткани ушивают послойно. Во избежание появления ниш целесообразно наложение 2-3 внутримышечных швов через все слои в области мягкого неба. Отслоенные и перемещенные по плоскости, к средней линии и вниз, СНЛ подшивают между собой. Гемостаз по ходу всей операции. Швы снимают на 6-7-е сутки.

Раневую поверхность твердого неба, образовавшуюся в результате отслойки СНЛ, покрывают иодоформенным там­поном. На зубной ряд фиксируют индивидуально приготовлен­ную защитную пластинку из пластмассы. Защитная пластинка покрывает раневую поверхность, закрытую иодоформенным тампоном, образовавшуюся от боковых разрезов вдоль шеек зубов и смещения СНЛ к средней линии и вниз на линию швов в переднем и среднем отделе твердого неба. Гемостаз по ходу всей операции.

Защитную пластинку снимают через 3-4 дня, швы — через 5-6 дней. После чего на 6-7-е сутки, начинают формирование свода неба термопластической массой для создания ровной, гладкой поверхности свода неба и отдавливания послеопера­ционных тканей вниз и кзади. Перед выпиской из стационара термопластическую массу заменяют на пластмассу. Рекомен­дуется носить пластинку в течение 1-2 мес., с гигиенической обоработкой после каждого приема пищи.

Рис. 105. Устранение небно-глоточной недостаточности с отслойкой и опрокидыванием одного слизисто-надкостничного лоскута, с последующим вшиванием его в искусственно образованный дефект в области мягкого нёба, к носовому слизисто-мышечному слою мягкого неба, раневая поверхность которого закрывается ротовым слизисто-мышечным слоем мягкого неба (Л.Е. Фролова, ад. Мамедов, 1987).

Ход операции (рис. 105):

— под эндотрахеальным наркозом на твердом небе с одной стороны проводят разрез вдоль внутреннего края шеек зубов, отступя от них на 2 мм. Разрез начинают за зубами верхней челюсти и заканчивают в переднем отделе твердого неба, в точке пересечения вертикальной и горизонтальной осей в про­екции 2 резцов. Далее разрез продолжают строго вниз, до уровня мягкого неба, где линию разреза продолжают строго перпендикулярно опущенной линии, но не сквозь все слои мяг­кого неба.

Отслаивают СНЛ с одной стороны, выпрепаровывают со­судисто-нервный пучок (СНП) таким образом, чтобы СНЛ мог свободно перемещаться по плоскости как к средней линии, так и вниз в направлении мягкого неба.

В области распрепарованного мягкого неба проводят по­перечный сквозной разрез с целью образования искусственного дефекта, который необходим для перемещения структур мягкого неба в направлении вниз и к ЗСГ.

У основания отслоенного СНЛ проводят деэпителизацию слизистой ткани. СНЛ опрокидывают и вшивают в окружаю­щие ткани искусственно созданного дефекта. Раневую повер­хность опрокинутого слизисто-надкостничного лоскута закры­вают перемещением тканей мягкого неба.

Раневую поверхность твердого неба, образовавшуюся в ре­зультате отслойки СНЛ, покрывают йодоформенным тампо­ном. На зубной ряд одевают индивидуально приготовленную защитную пластинку из пластмассы и фиксируют на зубах вер­хней челюсти. Защитная пластинка покрывает зубной ряд вер­хней челюсти и закрытую йодоформенным тампоном раневую поверхность, образовавшуюся от боковых разрезов вдоль шеек зубов и смещения к средней линии и вниз СНЛ к линии швов в переднем и среднем отделе твердого неба. Гемостаз по ходу всей операции.

Защитную пластинку снимают через 3-4 дня, швы — через 5-6 дней, затем на 6-7-е сутки начинают формирование свода неба термопластической массой для создания ровной, глад­кой поверхности свода неба и отдавливания послеоперацион­ных тканей вниз и кзади. Перед выпиской из стационара тер­мопластическую массу заменяют на пластмассу. Рекоменду­ется носить эту пластинку в течение 1-2 мес. с гигиенической обработкой после каждого приема пищи.

Суть операции заключается в следующем (рис. 106):

Рис. 106. Устранение НГН с отслойкой двух и опрокидыванием одного слизисто-надкостничных лоскутов, с последующим вшиванием одного к носовому слизисто-мышечному слою мягкого неба, раневая поверхность которого закрывается ротовым слизисто-мышечным слоем мягкого неба и отслоенным и перемещенным по плоскости вторым слизисто-надкостничным лоскутом (Л.Е. Фролова, ад. Мамедов, 1988).

— под эндотрахеальным наркозом на твердом небе с обеих сторон проводят разрезы вдоль внутреннего края шеек зубов, отступя от них на 2 мм. Разрезы начинают за зубами верхней челюсти и заканчивают в переднем отделе твердого неба в точке пересечения линий вертикальной и горизонтальной осей в проекции 2 резцов. Далее разрезы продолжают строго вниз до уровня мягкого неба, при этом между двумя вертикально опущеными линиями остается расстояние, равное ширине двух первых резцов. Основания внутренних концов разрезов соеди­няют между собой поперечной линией.

Отслаивают оба СНЛ, СНП выпрепаровывают таким обра­зом, чтобы СНЛ могли свободно перемещаться по плоскости, как к средней линии, так и вниз в направлении мягкого неба и ЗСГ.

В области распрепарованного мягкого неба проводят сквоз­ной поперечный разрез для образования искусственного де­фекта, который необходим для перемещения структур мягко­го неба в направлении вниз и к ЗСГ.

У основания одного отслоенного СНЛ проводят деэпителизацию слизистой ткани и его опрокидывают и вшивают в окру­жающие ткани искуственно созданного дефекта. Раневую поверхность опрокинутого слизисто-надкостничного лоскута закрывают перемещенным по плоскости и уложенным на нее другим СНЛ, который в заключительной стадии операции под­шивают по средней линии к тканям мягкого неба и к слизисто-надкостничным тканям твердого неба.

Раневую поверхность твердого неба, образовавшуюся в результате отслойки СНЛ, покрывают йодоформенным там­поном. На зубной ряд одевают индивидуально приготовленную защитную пластинку из пластмассы и фиксируют на зубах вер­хней челюсти. Защитная пластинка покрывает зубной ряд вер­хней челюсти и раневую поверхность, образовавшуюся от бо­ковых разрезов вдоль шеек зубов и смещения СНЛ к средней линии и вниз к линии швов в переднем и среднем отделе твер­дого неба. Гемостаз по ходу всей операции.

Защитную пластинку снимают через 3-4 дня, швы — на 5-6-е сутки, затем на 6-7-е сутки начинают формирование сво­да неба термопластической массой для создания ровной, глад­кой поверхности свода неба и отдавливания послеоперацион­ных тканей вниз и кзади к ЗСГ. Перед выпиской из стационара термопластическую массу заменяют на пластмассу. Рекомен­дуют носить эту пластинку в течение 1-2 мес. с гигиеническим промыванием и обработкой пластинки после каждого приема пищи.

Таким образом, предложенные нами способы устранения НГН включали ткани твердого, мягкого неба, БСГ, за исклю­чением тканей ЗСГ. Результаты операций были удовлетворительными, что подтверждается применением этих способов в хирургической практике и в настоящее время, а самое глав­ное у пациентов имеются хорошие речевые результаты. Одним из способов устранения НГН после первичной уранопластики является применение взаимноперекидных слизисто-мышечных лоскутов при устранении углообразного дефекта мягкого неба (А.Э. Гуцан, 1981). Однако автор не описывает, при какой фор­ме врожденной расщелины неба возможно использование та­кого способа. По нашему мнению, он возможен при любой фор­ме ВРН (рис. 107).

Рис. 107. Устранение НГН после первичной уранопластики при наличии углообразного дефекта мягкого неба, с использованием взаимноперекидных слизисто-мышечных лоскутов (А.Э. Гуцан, 1982).

Нами предложены способы устранения НГН без фаринге-альных лоскутов с Z-пластикой на ротовом слизисто-мышечном слое мягкого неба (рис. 108), и с двойной Z-пластикой на ротовом слизисто-мышечной слое и носовом слизисто-мышечном слое мягкого неба, с последующим перемещением тканей в своих же слоях (рис. 109). Отличительной особенностью это­го способа от любой технологии с использованием Z-пластики в области мягкого неба, крыло-челюстных складок является одномоментное использование тканей боковых стенок глотки, что приводит к сужению НГК.

Ход операции (рис. 108) заключается в следующем:

— под эндотрахеальным наркозом проводят разрезы по границе твердого и мягкого неба от одного ретромолярного пространства до другого. Затем слева (или справа) от сред­ней линии проводят разрез в противоположную сторону впра­во (или влево) от средней линии до задне-нижнего края мягко­го неба. Далее по носовой слизистой задне-нижнего края мяг­кого неба разрезы продлевают на БСГ с обеих сторон, позади задней небной дужки, до уровня границы перехода БСГ на заднюю. Ткани распрепаровывают таким образом, что образует­ся два слизисто-мышечных слоя — ротовой и носовой.

Рис. 108. Устранение НГН с использованием z-пластики в ротовом слизисто-мышечном слое мягкого неба, тканей БСГ с обеих сторон (ад. Мамедов, 1995).

После взаимного перемещения образованных после Z-пластики тканей их ушивают послойно. Таким образом достигает­ся удлинение мягкого неба по средней линии и сужение гло­точного кольца со стороны боковых стенок глотки. Одновре­менное сужение в пределах мягкого неба приводит к прибли­жению всех структур к задней стенке глотки. Гемостаз по ходу всей операции.

Таким же образом достигается сужение глоточного коль­ца, приближение к задней стенке глотки при использовании двойной Z-пластики (рис. 109). В этом случае увеличение длины мягкого неба достигается по средней линии, сужение гло­точного кольца также за счет участия тканей боковых стенок глотки, и это приводит к приближению всех структур к задней стенке глотке. Данный способ уменьшает размер НГК и позво­ляет устранить утечку воздуха через нос во время спонтанной речи.

Хотя большинство описанных способов названо по имени одного или нескольких хирургов, участвовавших в разработ­ке, часто многочисленные модификации опираются на основу первоначального описания. В этом смысле «понимание чужих способов рождает свои». Один центр или хирург может выпол­нять методику, как первоначально описано, в то время как ис­пользование в другом месте рождает многочисленные модификации. Нельзя формально сравнивать не только методы, но и выполнение методов, так как на практике очень многое зависит от оператора. Пластика неба в руках одного хирурга может в руках другого хирурга приводить к совершенно дру­гим результатам (J. Bardach, K. Salyer, 1991).

Рис. 109. Устранение НГН с использованием двойной z-пластики в ротовом слизисто-мышечном слое и носовом слизисто-мышечном слое мягкого неба, использование тканей БСГ с обеих сторон (ад. Мамедов, 1995).

В заключение следует подчеркнуть, что синхронизация иг­рает важную роль в интерпретации результатов. Процедура, выполняемая хирургом на пациентах различных возрастных групп, делает возможными различные результаты также из-за сложного взаимодействия между формой патологии, сте­пенью, методом операции и возрастом пациента(М. Lewis, 1992).