Успешное использование речевых аппаратов должно осуществляться под постоянным наблюдением и коррекцией хирурга, стоматолога-терапевта, ортодонта, логопеда, специалистов, готовых работать вместе с родителями и детьми.

Окончательная цель этого - освободить пациентов с НГН от их обтураторов или по крайней мере, обеспечить наимень­ший объем хирургического вмешательства (V.V. Lindgren, R.M. Adams, R.W. Blakeley, 1965; R.T. Millard, 1971)

Фиброфарингоскоп прекрасно помогает определению необходимости коррекции обтуратора, если пациент толерантен (C.E. Turner, W.N. Williams, 1991, M.P. Karnell, H. Rosenstein, L. Fine, 1987) Благодаря эндоскопу можно видеть и коррегировать речевой аппарат, наблюдать утечку воздуха и небно-глоточное смыкание.

Для функционального восстановления нарушений речи рекомендовано к применению небно-глоточное протезирование с использованием речевого аппарата (V.M. Hogan, 1973; L. Koch, 1977; Peterson-Fabone, 1990; K. Shimozato, H. Usui, I. Ohiwa, 1995). К сожалению, такое протезирование у нас в стране не получи­ло пока распространения. Это перспективное направление, по-видимому, нам еще предстоит развивать. По нашему мнению, длительное использование речевого аппарата не всегда может привести к восстановлению речи, особенно если пациен­ты от 12 лет и старше. Однако, размер, форма, положение и длительность ношения обтуратора должно определяться по ходу постоянного комплексного обследования пациента с НГН по индивидуальной программе. Комиссионно должны тракто­ваться данные логопедического, эндоскопического, электро­диагностического и других видов исследования функции НГК. И все же следует заметить, что обтуратор является инород­ным телом полости рта, выполнив свою функцию, он должен быть удален, а ткани структур НГК восстановлены в анатомо-функциональный сфинктере оперативным путем.

Не следует забывать об отдаленности проживания некото­рых пациентов, где невозможно наблюдать динамику логопе­дического обучения, осуществлять эндоскопический контроль состояния взаимодействий структур НГК и речевого аппарата. И, как неоднократно нами отмечалось, лечение столь серьез­ной патологии, как НГН, должно проводиться в условиях специализированных центров при наличии высококвалифицированных специалистов.

Очевидно, любая комбинация вышеупомянутых способов возможна, как выбор оптимальной хирургической помощи. Встает единственный вопрос: нельзя ли использовать более простые способы устранения НГН? Как добиться хороших результатов восстановления речи, укрепить здоровье пациента и обеспечить ему надежность исходов реабилитации? Нам ка­жется, что всегда должна быть альтернатива и возможность выбора способов лечения, особенно у пациентов старшего воз­раста, с тяжелыми, обширными дефектами мягкого неба, с НГН. Важно правильно и конструктивно осуществить выбор хирургического и восстановительного пособия, комплексно его пред­ложить больному с учетом современных стандартов этой по­мощи и качества их исполнения. При этом аспект качества ме­дицинской помощи складывается из объективных и субъектив­ных составляющих. Поэтому еще раз подчеркиваем, что изу­чение проблемы НГН и поиск путей ее устранения предполага­ет со стороны специалистов четкое знание объективных мето­дов регистрации этой недостаточности, способов восстанов­ления функции НГК и развития речи в динамике наблюдений за больным. Со стороны пациента и его родителей необходимо осознанное понимание значения работ по восстановлению речи и трудностей в течение всего реабилитационного периода.

Нами неоднократно подчеркивались трудности устранения НГН и формирования НГК у пациентов старшего возраста при обширных дефектах мягкого неба и ригидности мышц стенок глотки. Поэтому порой трудно удовлетвориться одним опреде­ленным способом оказания помощи пациенту с НГН и прихо­дится комбинировать хирургические способы с использовани­ем речевых аппаратов. R. Blakely (1964) oбъединил использова­ние речевого аппарата с ФЛ. H. Marino и R. Segre (1950) oбъединили пластику мягкого неба с методом перемещения ножки ФЛ. С целью устранения НГН J.H. Cochran (1983) исполь­зовал одновременно слизисто-надкостничный лоскут с одной стороны твердого неба, ФЛ со средней трети ЗСГ и слизистый лоскут с щеки, получив при этом положительные речевые ре­зультаты.

S.D. Gray (1995) в некоторых случаях предлагает проводить одномоментную тонзиллэктомию и фарингопластику, хотя счи­тает, что лучше проводить фарингопластику в два этапа с про­межутком в 6-8 нед. При определенных показаниях автор пред­почитает аденэктомию и фарингопластику делать одновремен­но. S.D. Gray указывает, что заживление после аденэктомии и тонзиллэктомии изменяет динамику небно-глоточного смыкания.

Влияние аденотомии на речь хорошо документирована осо­бенно у детей с ВРГН. У 4 из 7 детей обнаружилась патологии речи (G. Gonzalez Landa, M.J. Terron, J.L.M. Viar, I. Sanchez-Ruiz, 1990). Необходимо проверять наличие предоперационного рис­ка с оценкой факторов оперативного лечения. Оценка случаев с постоянной постаденоидэктомией с НГН при назометрии показало увеличение силы носового звука.

В этой главе нами представлен комплекс хирургических способов устранения НГН после первичной уранопластики, велофарингопластики, фарингопластики, направленный на восстановление анатомической целостности и функции структур НГК, на устранение патологического механизма смыкания.

Исходя из имеющихся данных можно сделать выводы о том, что системный подход к проблеме восстановления речи позво­ляет:

-  дифференцированно выбрать оптимальные способы ле­чения с использованием новых технологических приемов;

-  решить задачу реабилитации на основе использования данных эндоскопической диагностики, позволяющей опреде­лить какая из структур НГК наименее подвижна и в какой сте­пени она принимает участие в механизме смыкания, являющейся главным компонентом восстановления речи;

-  определить показания к использованию того или иного способа в зависимости от степени участия в механизме смы­кания каждой из структур и всего НГК в целом.

Применение хирургических способов основано на методах обследования функции НГК (спектрального анализа речи, электродиагностики мышечных структур НГК и др.), позволяющих с наибольшей точностью выбрать способ устранения НГН с учетом локализации патологического процесса (в НЗ, одной БСГ, обеих БСГ, всех структурах НГК ), что, в конечном итоге, позволяет решить задачу реабилитации и добиться восстанов­ления нормальной речи.

Предложенная нами анатомо-функциональная классифи­кация НГН, позволяет:

-  дифференцированно выбрать оптимальные способы ле­чения с использованием новых технологических приемов;

-  дифференцированно использовать хирургический спо­соб с учетом количественной оценки степени нарушения под­вижности структур НГК, определенной эндоскопическим путем, в комплексе со всеми видами обследования. В предложенном комплексе мероприятий были использованы способы устра­нения НГН на основе фарингеальных лоскутов, выкроенных в средней трети ЗСГ, боковых третях (справа или слева, в зави­симости от стороны нарушения подвижности БСГ) и поднятия рельефа ЗСГ. В основе всех предложенных способов лежит создание единого функционирующего полноценно анатомичес­кого образования - НЕБНО-ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА, включа­ющего все его элементы (НЗ, БСГ, ЗСГ).