ГЛАВА 7. НЕБНО-ГЛОТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ УСТРАНЕНИЯ

Особенности клинической картины небно-глоточной недостаточности и причины ее возникновения. Классификация небно-глоточной недостаточности

Анализ отечественных и зарубежных научных источников показывает, что различными авторами предпринимались попытки классифицировать недостаточность НГК, возникающую после первичной уранопластики. Однако до настоящего времени какой-либо единой, целостной и общепринятой классификации не существует.

Так, по классификации V.M. Hogan, M.F Schwartz (1980) НГН представлена следующим образом:

— в результате врожденного короткого неба;

— чрезмерно большой глотки при нормальной длине и подвижности мягкого неба;

— после адено- или тонзиллэктомии;

— при подслизистой (скрытой) ВРН;

— при парезе неба, приобретенного после различных хирургических вмешательств, или центрального происхождения.

С.Г. Ананян в 1985 г. предложил классификацию нарушений функции НГК у пациентов с ВРГН после уранопластики, возникающих вследствие:

— рубцовой функциональной недостаточности мягкого неба;

— недостаточной активности стенок глотки;

— рубцовой функциональной недостаточности мягкого неба и недостаточной активности стенок глотки (односторонней или двусторонней).

По данным S.D. Gray (1995) НГН может быть разделена на 3 категории:

1) вызванная структурными проблемами НГК, возникающими после аденэктомии, тонзилэктомии, механических повреждений структур НГК;

2) если основой НГН являются причины неврогенного характера;

3) НГН, косвенной причиной которой являются нарушения речи фонетического характера, повышенное внутриротовое давление, несмотря на нормальный речевой аппарат (отсутствие врожденной расщелины неба).

Таким образом, в ряде предложенных классификаций недостаточности функции НГК не учитывается степень недостаточности функции структур, отсутствует исчерпывающий перечень причин возникновения нарушения речи в их взаимосвязи с нарушением функции НГК.

Почему нам представляется такой важной необходимость детального перечисления и анализа причин возникновения нарушения речи?

Во-первых, только с определением причин — соответственно степени нарушения подвижности структур НГК — можно точно определить тактику хирургической реабилитации больных с НГН.

Во-вторых, необходимо постоянно учитывать причины центрального характера (в частности, задержку психо-речевого развития), а следовательно, речевого развития, эмоционально-волевой сферы. Нарушения речи, в той или иной степени (в зависимости от характера речевых расстройств) отрицательно влияют на психическое развитие ребенка, отражаются на его осознанной деятельности. Могут вызывать неадекватное поведение, влиять на умственное развитие, особенно на формирование высших уровней познавательной деятельности.

Педагоги и исследователи считают, что дискомфорт личности обусловлен тесной взаимосвязью речи и мышления, ограниченностью социальных, в частности, речевых контактов в обществе со сверстниками, в процессе познания ребенком окружающей действительности. Все это, как правило, способствует развитию отрицательных качеств характера (застенчивости, нерешительности, замкнутости, негативизма, чувства неполноценности). Ошибочный диагноз недостаточности НГК, как причины отсутствия нормальной речи, может привести к ненужным хирургическим вмешательствам и не устранит проблему.

В-третьих, на наш взгляд, причиной возникновения нарушения речи является упущенное время проведения первичной уранопластики, т.е. когда операция сделана позднее 5-летнего возраста пациента: к этому времени у него уже складываются патологические стереотипы речи. Вот почему диагностика нарушения речи должна проводиться хирургом совместно с логопедом, невропатологом, психологом.

Стремление к объективной диагностике перечисленных выше причин, многолетний клинический опыт, включающий применение комплексной диагностики и проведение комплексной реабилитации большой группы пациентов с НГН, закономерно привели к созданию нами классификации, построенной на количественной оценке анатомо-функциональной характеристики функции структур НГК (рис. 98):

— I тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности НЗ;

— II тип: недостаточность НГК, возникшей за счет плохой подвижности одной БСГ;

— III тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности обеих БСГ;

— IV тип: недостаточность НГК ,за счет плохой подвижности всех структур НГК;

— V тип: недостаточность НГК, возникшая после велофарингопластики, фарингопластики.

Предложенная нами классификация (группировка причин недостаточности НГК) позволяет на практике выбрать такую тактику хирургического лечения, при которой определены и используются в процессе хирургического вмешательства наименее подвижные ткани структур НГК. Определение степени подвижности каждой из структур фрагментарно и всех вместе позволяет нам рекомендовать конкретный хирургический способ, направленный на коррекцию наименее подвижных тканей и устранению их отрицательного влияния на механизм смыкания НГК.

АНАТОМО ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЕБНО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА (НГК)

(АД. МАМЕДОВ, 1996 Г.)

I ТИП: НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НГК,ВОЗНИКШАЯ ЗА СЧЕТ ПЛОХОЙ ПОДВИЖНОСТИ НЗ

II ТИП: НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НГК, ВОЗНИКШАЯ ЗА СЧЕТ ПЛОХОЙ ПОДВИЖНОСТИ ОДНОЙ БСГ

III ТИП: НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НГК, ВОЗНИКШАЯ ЗА СЧЕТ ПЛОХОЙ ПОДВИЖНОСТИ ОБЕИХ БСГ

IV ТИП: НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НГК,ВОЗНИКШАЯ ЗА СЧЕТ ПЛОХОЙ ПОДВИЖНОСТИ ВСЕХ СТРУКТУР НГК

V ТИП: НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НГК, ВОЗНИКШАЯ ПОСЛЕ ВЕЛОФАРИНГОПЛАСТИКИ, ФАРИНГОПЛАСТИКИ

98Рис. 98. Анатомо-функциональная классификация недостаточности НГК.

Степень подвижности структур НГК определяется нами при эндоскопическом обследовании пациентов: — хорошая подвижность, удовлетворительная подвижность, плохая подвижность (количественная оценка степени подвижности ЗСГ нами не учитывалась, так как она существенно не влияет на механизм смыкания).

Возвращаясь к причинам возникновения нарушения речи и создания новой классификации, мы выделили как решающую причину — упущенное время первичной уранопластики. На этом стоит остановиться подробно.

На основании клинического опыта и объективных методов комплексного обследования пациентов с НГН в нашей работе мы выявили, что большинству пациентов, к сожалению, первичная уранопластика была проведена слишком поздно, в возрасте старше 5 лет (80 детей), и только 6 детям первичная уранопластика была выполнена в оптимальное время — от 2 до 4 лет — в виде двухэтапной уранопластики (I этап — пластика мягкого неба — велопластика; второй этап — пластика в пределах твердого неба). У 9 пациентов, после однажды устраненной хирургическим путем НГН с применением способа Шоэнборна или его модификаций, она сохранилась. У всех пациентов имелись жалобы на нарушения речи в виде назальности, связанные с неполноценной функцией НГК в целом или отдельных его структур. Кроме того, у большинства обследованных выявлены хронические заболевания ЛОР-органов.

Анализируя практический и литературный материал, хотелось бы уточнить, что в основе нарушения подвижности структур НГК чаще всего оказывались следующие причины: поздняя первичная уранопластика (Л.Е. Фролова, 1978; Э.У. Махкамов, 1981; Е.А. Пономарева, М.С. Цыплакова, 1996; А.В. Доросинская, 1996), уранопластика с осложнениями в виде расхождения тканей глоточного кольца, неверно выбранный способ первичной уранопластики (отсутствие взаимосвязи между способом, формой и степенью ВРН), возможно, технические погрешности.

Установить конкретные и исчерпывающие причины возникновения недостаточной подвижности отдельных и всех структур НГК у значительной части наших пациентов (группа из 86 пациентов с НГН, 1995-1997 гг.) не удалось. Ввиду отсутствия у большинства родителей направлений и специальных выписных документов (с указанием сроков, способов хирургического и анестезиологического пособий, техники послеоперационного течения и т.д.), которые они могли представить в Центр при госпитализации, мы восстанавливали события частично, иногда догадываясь о способах первичной уранопластики в связи с местом проведения (наличием школ, например Свердловск, Ленинград, Москва, Днепропетровск, Пермь, Одесса, Хабаровск, Киев и т.д.). Мы констатировали только факт и степень подвижности структур НГК.

Подчеркнем наш обобщающий опыт (классификация причин НГН) обусловлен современной специализированной практикой, многолетним клиническим опытом хирургического лечения больных с ВРН (1975-1997 гг.), использованием комплекса принципиально новых современных диагностических технологий в лечении больных этой сложной области восстановительной хирургии. От оператора в этом случае в решающей степени зависит выбор хирургической тактики и определение взаимосвязи анатомо-функциональных нарушений с нарушениями речи и типов недостаточности функции структур НГК.

Следует отметить, что авторы предыдущих классификаций пытались преодолеть недостаток взаимосвязей между причинами нарушения функций НГК и хирургическими способами их устранения, в частности, особенно близка к нашей классификация, предложенная С.Г. Ананяном (1985), в которой автор прослеживает взаимосвязь нарушений подвижности структур НГК с наличием НГН. Однако способы устранения НГН, пред ложенные С.Г. Ананяном, использовались исключительно у взрослых пациентов (старше 17 лет) и отсутствует ее взаимосвязь с нарушением речи.

Хотелось бы подчеркнуть, что исследователи, анализирующие функцию НГК и связь ее с НГН, не использовали количественную оценку подвижности структур НГК. Нам представляется, что предложенная классификация позволяет получить достоверную картину количественной оценки степени подвижности структур НГК и ее взаимосвязь с нарушением речи, таким образом, дает возможность выбора тактики хирургического лечения пациентов, что во многом обеспечивает получение положительного результата лечения, а значит восстановления речи.

ГЛАВА 7. НЕБНО-ГЛОТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ УСТРАНЕНИЯ


О сайте Литература Новости Карта сайта Контакты
© Благотворительный фонд: "Врожденная расщелина губы и неба"
119991 Москва, Большая Пироговская ул. д, 19, т. +7 (903) 275-47-78
Яндекс цитирования