Анализ полученного материала и коррекционно-педагогической работы по исправлению нарушений речи в группе об­следованных пациентов позволил выделить эффективные ме­тодические приемы (при соблюдении принципа индивидуаль­ного подхода) на основе разграничения двух этапов этой рабо­ты - дооперационной и послеоперационной реабилитации.

Дооперационный период включает:

1. Подготовку ребенка и его артикуляционного аппарата к речеулучшающей операции.

2. Активизацию структур НГК.

Послеоперационная реабилитация предусматривает:

1. Активизацию структур НГК, обучение ребенка новым кинестезиям.

2. Коррекцию звукопроизношения, устранение носового от­тенка голоса.

3. Полную автоматизацию приобретенных навыков.

Дооперационная подготовка. Еще до операции необходи­мо готовить артикуляционный аппарат пациента к правильно­му звукообразованию. Также нужно обратить серьезное вни­мание на психологическую подготовку ребенка к операции. Это позволит затратить меньшее количество времени на коррек­цию звуков после уранопластики и предотвратить закрепле­ние старых дефектных навыков в речи, ускорит сроки станов­ления правильного звукопроизношения.

Мы убеждены, что продолжительность каждого этапа реа­билитации определяется индивидуально в процессе работы. Прежде всего необходимо тщательно обследовать ребенка и выявить особенности его речевого развития. Приступать к целенаправленноой подготовке пациента к речеулучшающей опе­рации следует как можно раньше - за месяц, два до хирурги­ческого вмешательства. Занятия целесообразно проводить амбулаторно, не менее 2 раз в неделю, минимальное количество которых должно составлять 8-10 раз. Если же пациент иного­родний и не имеет возможности регулярно посещать занятия с логопедом, рекомендуется давать задание на дом, вести под­готовку под контролем родителей или логопеда по месту жительства. Хотя в данном случае нужно учитывать, что не все логопеды в отдаленных регионах и сельской местности владе­ют методикой работы с пациентами, страдающими ринолалией. Это снижает эффект как до, так и послеоперационной ре­абилитации. Поэтому работа с больными в до и послеопераци­онном периодах в условиях Центра должна быть четко сплани­рована и выдержана во временных параметрах.

При первичном осмотре пациента обследование начинает­ся с осмотра артикуляционного аппарата. Логопед совместно с хирургом классифицирует вид, форму, степень патологии, выясняет, в каком возрасте были сделаны первичная хейлопластика, уранопластика, где и кем, когда была проведена опе­рация (в специализированном учреждении или нет). Затем под­робно описывает и оценивает состояние всех органов артику­ляции, выставляет логопедический диагноз, дает заключение и составляет план комплексной реабилитации. Для этой цели нами совместно с логопедами разработана специальная «Кар­та логопедического обследования» как для амбулаторного при­ема, так и для стационарного больного (см. приложение 5, 6, 7).

Стандартизированная карта логопедического обследования включает разделы соответственно виду патологии (односто­ронняя ВРГН, двусторонняя ВРГН, изолированная ВРН). Инфор­мация, содержащаяся в карте, затем переносится в Базу дан­ных компьютера для последующей обработки, анализа, изуче­ния, архивирования и т.д..

На основе проведенного обследования разрабатывается ин­дивидуальная реабилитационная программа, включающая уг­лубленную медико-психолого-педагогическую коррекцию. При этом для успешной реабилитации акцент ставится на выявле­ние позитивных аспектов личности, интересов, способностей пациента.

Индивидуальные реабилитационные программы определя­ют этапы комплексной помощи, потенциальные возможности пациента и методы их активизации, обосновывают лечебно-коррекционные и развивающие мероприятия.

Если первичная уранопластика проведена в более позднем возрасте (4, 5, 6 лет), то у таких пациентов могут возникнуть проблемы с голосом: падает сила, возникают истощаемость, осиплость, прекращается расширение его диапазона. Подрос­тки и взрослые с ринолалией почти в 80% случаев страдают голосовыми расстройствами (И.И. Ермакова, 1996). Для них характерна фонастения или парез внутренних мышц гортани. Стесняясь деформации лица и дефектной речи, не желая при­влекать внимания окружающих, дети привыкают говорить по­стоянно тихо, не повышая голоса ни при каких обстоятельствах. Отсутствие тренированности голоса приводит к закреплению тихого звучания. И наши наблюдения подтверждают данные И.И. Ермаковой.

Следует заметить, что процесс активизации структур НГК и артикуляционного аппарата занимает длительное время. Не­обходимо выработать правильное положение языка, смещать его вперед, укреплять кончик и опускать корень. Перемеще­ние языка в значительной степени определяет эффект всей работы, поскольку это создает условия для постановки пра­вильной артикуляции, нормализации фонационного дыхания.

Разъясняя любое упражнение, логопед обязательно уточняет позицию языка и следит за его положением. Упражнения про­водятся под пристальным вниманием логопеда и закрепляют­ся осознанно пациентом.

Мы разделяем мнение педагогов-исследователей, что у детей с ВРН наблюдается недостаточность аналитико-синте-тической деятельности слухового и речедвигательного анали­заторов, нередко нарушен фонематический слух, страдает аку­стический контроль и нарушено сличение собственной звуко­вой продукции с запечатленными в памяти образцами речи ок­ружающих. Поэтому в процессе логопедической работы кор­рекция и контроль звукопроизношения пациента приводят к формированию правильных кинестезий, что позволяет воспи­тать у него новый речевой стереотип. Большое значение при этом имеет развитие четкой обратной афферентации (обрат­ной связи). Восприятие максимально возможного потока ин­формации обратной связи повышает успешность коррекции ре­чевых нарушений.

Коррекция нарушения дыхания в нашей реабилитационной программе дооперационного периода начинается с устранения выработанного патологического компенсаторного рефлекса мышечных структур НГК. Хорошо, если коррекция дыхания про­водится в кабинете лечебной физкультуры, где логопед и ин­структор ЛФК работают вместе, учитывая, что пациент не вла­деет направленной воздушной струей и воздух при выдохе уте­кает через нос. Необходимо учесть, что при этом отлично по­могают специальные логопедические приемы с дыхательны­ми упражнениями. Направленный воздушный поток должен обеспечить в дальнейшем достаточное внутриротовое давле­ние для образования согласных звуков. В ходе занятий дети запоминают ощущение направленного воздушного потока и мо­гут затем его воспроизвести при выполнении дыхательной гим­настики.

Одним из этапов дооперационного исправления звукопро-изношения является устранение нарушения фонематического слуха. Трудности, возникающие при этом, связаны с тем, что дети с ринолалией говорят плохо, в своей речи часто не диф­ференцируют фонемы, но при этом считают себя нормально говорящими. Они могут целые группы фонем образовывать одной и той же патологической артикуляцией. Их речеслухо-вой анализатор не в состоянии распознать, отличить звучание похожих звукосочетаний. Поэтому, исправляя речь этих детей, приходится решать две задачи: научить различать звуки речи окружающих и критически воспринимать и оценивать собствен­ное произношение этих же звуков. До операции ребенок дол­жен овладеть дифференциацией звуков речи.

Практический опыт показывает, что даже при таком гру­бом расстройстве произносительной стороны речи, как рино-лалия, можно научить не только узнавать фонему, но и разли­чать на слух правильность ее звучания.

Одним из основных разделов коррекционно-педагогичес-кой работы является исправление звукопроизношения еще до хирургического устранения НГН. Исправление звукопроизно-шения до операции означает передвижение преграды при про­изнесении согласных звуков в передний отдел ротовой полости, появление возможности сознательного контроля за арти­куляцией в бытовой речи, воспитание способности к формиро­ванию связи артикуляции с фонемой, умение вычленять эту фонему в потоке речи. При этом часто приходится довольство­ваться приближенной артикуляцией, звуками-аналогами, что закономерно для развития детской речи и достаточно для фор­мирования и развития фонематических представлений и на­выков звукового анализа.

Нам кажется, что до операции не следует привлекать вни­мания ребенка к явлению утечки воздуха в нос, а добиваться ее беззвучности и точных движений языка и губ.

В послеоперационом периоде основные усилия направле­ны на улучшение общего состояния больного и профилактику осложнений, совершенствование функций небно-глоточного мышечного комплекса, воспитание навыков носового дыхания в связи с новым анатомическим соотношением в ротоглотке, на адаптацию организма к новым условиям. Если коррекция звукопроизношения проводилась до операции, то, несмотря на временное ухудшение в послеоперационном периоде, в тече­ние 2-3 нед. у пациента восстанавливается правильная арти­куляция.

Для успешного восстановления речевой функции после ре-конструктивно-восстановительной операции особое значение имеют упражнения, направленные на увеличение силы мышеч­ных структур НГК. Тесная анатомическая и функциональная связь всех мышечных структур НГК с дыхательным аппаратом позволяет применять дыхательные упражнения также и для совершенствования его функции.

Анализ послеоперационных занятий показал, что функция НГК улучшается при ежедневном многократном выполнении специальных упражнений. Исходя из этого, к коррекционно-педагогической работе на данном этапе приступают на 5-6-е сутки после операции, хотя в этот период мышечные структу­ры НГК бывают отечными, плохо подвижными, их чувствитель­ность понижена, ощущается болезненность при глотании, ды­хании. Дети избегают артикуляции, поэтому основной задачей специалистов становится «растормаживание» мышечных структур сформированного небно-глоточного кольца (ЛБСГ, ПБСГ, НЗ, ЗСГ) и развитие их подвижности или стимуляции их функции. Поэтому ранний послеоперационный период занима­ет особое место во всем курсе лечения.

Для улучшения подвижности, восстановления силы, упру­гости, растяжимости мышц глоточного кольца, восстановле­ния нормального кровоснабжения и иннервации в послеопе­рационном периоде мы рекомендуем проведение пальцевого и аппаратного массажа мышц мягкого неба. Пальцевой массаж проводится по стандартной схеме. Для аппаратного способа мы предлагаем разработанное нами «Устройство для массажа мяг­кого неба», (В.И. Шульженко, В.А. Сигарев, Ад.А. Мамедов, 1985­1987) (рис. 97).

Аппарат способствует созданию активного противодействия сокращению мыщц мягкого неба. С этой целью пружинящие штанги изгибают таким образом, чтобы пелот оказывал дав­ление на мягкое небо.

Рис. 97.устройство для формирования свода МАССАЖА МЯГКОГО НЕБА (В.И. ШУЛЬЖЕНКО, ВА СИГАРЕВ, АД. МАМЕДОВ, 1987).

Для проведения массажа мягкого неба, создания более интенсивной нагрузки на мышцы концы дуги  вставляют в трубку фиксатора, устройство надевают на зубы верхней челюсти. Ребенок ритмично смыкает челюсти, при этом давление нижних зубов дополнительно передается на пелот, который отодвигает и натягивает мягкое небо, скользя при этом по его поверхности. Продолжительность сеанса - 10-15 мин., повторять его можно 3-4 раза в день. По окончании сеанса дугу легко снимают, а пластинка с пелотом продолжает выполнять функцию формирования свода неба. Дети легко привыкают к аппарату, так как они уже носили эту защитную пластинку, са­мостоятельно пользовались им.

Полученные результаты подтвердили высокую практичес­кую значимость и положительный эффект предложенного ус­тройства. Оно позволяет избежать отрицательных реакций ре­бенка, дети охотно им пользуются. Возможность проведения групповых занятий создает значительную экономию рабочего времени медицинского персонала. Им также можно пользо­ваться в домашних условиях по рекомендациям, данным роди­телям. Устройство при желании легко может быть изготовле­но в любой зуботехнической лаборатории из дешевых и дос­тупных материалов.

В группу нашего внимания вошли дети, имеющие диагноз: дизартрия - у 16 пациентов, олигофрения - у 5. Дизартрия - нарушение звукопроизношения, обусловленное недостаточной иннервацией переферического речевого аппарата. В случаях, когда иннервация мышц мягкого неба достаточная (Х11, II, VII черепно-мозговые пары не поражены) и парез распространя­ется лишь на мышцы языка и губ, оперативное вмешательство дает положительный результат. Отсутствие назальности у та­ких детей говорит об анатомической целостности восстанов­ленного органа, хотя остаются нарушения дизартрического порядка ( специфическое произношение звуков).

Оперативное вмешательство эффективно лишь в комплексе реабилитаци­онного процесса, создающего благоприятные условия, без ко­торых не может быть нормальной речи.

Большое значение при этом имеет развитие четкой обрат­ной афферентации. Максимально возможный потока инфор­мации обратной связи должен повысить успешность коррек­ции речевых нарушений. В связи с этим большие перспективы открываются при использовании эндоскопической фиброско-пической техники исследования, включающего возможность зрительного контроля (зрительной обратной связи) механиз­ма смыкания НГК при произношении звуков.

У детей с ВРГН наблюдается недостаточность аналитико-синтетической деятельности слухового и речедвигательного анализаторов, нередко нарушен фонематический слух, стра­дает акустический контроль и нарушено сличение собствен­ной звуковой продукции с запечатленными в памяти образца­ми речи окружающих.

Эндоскопическое наблюдение за механизмом смыкания структур НГК может дать ребенку возможность сличить зри­тельный паттерн правильного смыкания при произношении различных звуков с собственным стереотипом и позволяет осу­ществить его коррекцию.

Подобные упраженения позволяют ребенку развить и обо­гатить речевую артикуляцию, фонематический слух, сличение и дифференциацию звуков. Это, в свою очередь, стимулирует развитие высших психических функций (слухо-речевой памя­ти, чтения, письма, номинативной функции речи и др.), вторич­но страдающих у этих больных вследствие аномалии речевого онтогенеза, как было подтвержден в специальном нейропси-хологическом исследовании данного контингента детей.