Оценка речи у пациентов с НГН для всех видов патологии определялась как «хорошо, удовлетворительно, плохо».

Оценка степени назальности у пациентов с НГН для всех видов патологии - «выраженная, легкая, отсутствует».

После оперативного вмешательства, практически на 2-е сут­ки после операции, у 82% пациентов утечка воздуха через нос не отмечалась. Это можно было бы объяснить состоянием тка­ней в ближайшие сутки после операции (отек, гиперемия и т.д.). Однако, при последующем наблюдении через 3, 6, 12 и 18 мес. у этих больных также сохранялось стойкое отсутствие назаль­ности. У остальных 18% пациентов установлена легкая назальность. После курса логопедического обучения и физиотера­пии, проведенных у этих пациентов, у 12% легкая назальность была полностью устранена. У оставшихся 6% пациентов лег­кая назальность речи сохранилась.

При оценке речи в дооперационном периоде у 89,5% пациен­тов она характеризовалась, как плохая. 10% пациентов было с удовлетворительной оценкой речи. Пациентов с хорошей оцен­кой речи не было.

После операции в подавляющем большинстве случаев от­мечалось улучшение речи: у 88,3% пациентов речь была оце­нена, как хорошая. У 6,9% - качество речи осталось на пре­жнем уровне (удовлетворительная оценка). И только у 4,8% пациентов результаты лечения оказались безуспешными.

Вышеприведенные данные основаны на результатах обсле­дования пациентов через 3, 6, 12 и 18 мес. после операции. За время динамического наблюдения для этих пациентов прово­дилось логопедическое обучение, а также весь комплекс об­следования и лечения в соответствии с разработанной нами программой комплексной реабилитации пациентов с НГН.

Наибольшее количество пациентов входило в возрастную группу 7-12 лет (43,1%). Подростки от 13 до 16 лет составили группу - 27,9%. Дети от 3 до 6 лет - группу из 15,1%. Старшая группа (17 лет и старше) - из 13,9% пациентов.

Пациенты старшего возраста (со сложившимся речевым стереотипом) тяжелее поддавались воздействию реабилита­ционных мероприятий, направленных на коррекцию речи, не­смотря на проведенную нами хирургическую операцию и, как следствие, устраненную утечку воздуха через нос.

Из анамнеза всех 100% пациентов с НГН выяснилось, что первичная уранопластика была им проведена в возрасте 4, 5, 7, 9 лет, а одному - в 11 лет.

Эффект проведенных нами операций по устранению назальности оказался достаточно высоким (что подтверждают данные исследования) независимо от возраста, в котором была проведена уранопластика. Однако, патологический характер речи (устоявшийся патологический артикуляционно-акустический стереотип) исправляется с большими трудностями, если операция по восстановлению НГК проводится пациентам в воз­расте старше 17 лет.

В развитии речевой функции выделяют 3 критических пе­риода (Л.С. Волкова, 1995; И.И. Ермакова, 1996):

1. Первый (1-2 годы жизни), когда формируются предпосыл­ки речи и начинается речевое развитие, складываются осно­вы коммуникативного поведения. Движущей силой при этом является потребность в общении. В данном возрасте происхо­дит наиболее интенсивное развитие корковых речевых зон, в частности, зоны Брока. Критическим периодом считается воз­раст ребенка 14-18 мес. Любые, даже как будто незначитель­ные неблагоприятные факторы, действующие в этом периоде, могут отразиться на развитии речи ребенка.

2. Второй критический период (3 года) характеризуется ин­тенсивно развивающейся связной речью, переходом от ситуа­ционной речи к контекстной, что требует большой согласован­ности в работе различных структур центральной нервной сис­темы (речедвигательного механизма, внимания, памяти и др.).

Некоторая рассогласованность в работе центральной не­рвной системы, в нейроэндокринной регуляции в этот период может приводить к изменению поведения, проявлению упрям­ства, негативизма и т. д. Все это определяет большую рани­мость речевой системы. Это приводит к возникновению заи­кания, мутизма, наблюдается отставание речевого развития. Ребенок может отказываться от речевого общения, проявляет реакцию протеста на завышенные требования взрослых.

3. Третий критический период (6-7 лет) - начало развития письменной речи. Возрастает нагрузка на центральную не­рвную систему ребенка. При предъявлении повышенных тре­бований могут происходить срывы нервной деятельности. Лю­бые нарушения речевой функции, имеющиеся у ребенка, в эти критические периоды проявляются наиболее сильно, и это может привести к новым речевым расстройствам.

Критические периоды развития речи играют роль предрас­полагающих факторов при речевых нарушениях. Они могут быть самостоятельными и проявляться в сочетании с другими неблагоприятными факторами - генетическими, общей ослабленностью ребенка, дисфункцией со стороны нервной систе­мы и др.

С этой точки зрения представляется необходимым детям с ВРГН первичную уранопластику проводить в первые 3 года жизни, когда еще только формируются предпосылки речи и начинается речевое развитие. В настоящее время во многих медицинских центрах России по лечению детей с ВРГН первич­ную уранопластику уже нередко проводят с 1,5; 2; 3-летнего возраста, хотя и сохранились приверженцы более позднего опе­ративного вмешательства с предварительной обтурацией врожденной расщелины.

Трехлетний возраст является отправной точкой для выяв­ления нарушений связной речи (Л.С. Волкова, 1995; И.И. Ерма­кова, 1996). Все обследованные нами дети с НГН были старше этого возраста. На основании анализа данных логопедическо­го и других методов комплексного обследования мы можем уве­ренно говорить о причинах возникновения дисфункции речи и речевоспроизводящего аппарата у этих детей и намечать пути их устранения.

Рассматривая возрастной аспект в лечении ВРГН, нельзя не учитывать наличие сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к проведению плановой операции в ран­нем возрасте. Так, в процессе работы нами была выявлена груп­па детей, имеющих сопутствующую патологию, - дизартрию, ЗПР, ЗПРР, олигофрению - всего 12,7% от общей группы. У всех пациентов этой группы в результате операции был устра­нен эффект утечки воздуха через нос. Однако, несмотря на проведеный курс логопедического обучения, восстановить пол­ноценную нормальную речь у них не удалось. И это понятно, так как вышеперечисленная психоневрологическая симптома­тика (сопутствующая патология) является серьёзным тормо­зом в становлении и развитии речи. Так, выявленная дизарт­рия, составляющая частое сочетание с ВРН (открытой ринолалией), проявляется в нарушении звукопроизношения, обус­ловленного недостаточной иннервацией периферического ар­тикуляционного аппарата. В случаях, когда иннервация мышц мягкого неба сохранена (X и V черепно-мозговые нервы не по­ражены) и парез распространяется лишь на мышцы языка, опе­ративное вмешательство дает положительный результат. От­сутствие назальности у таких детей говорит о восстановлении анатомической целостности и функции НГК, хотя остаются на­рушения дизартрического порядка (специфическое произно­шение звуков).

Показание к хирургическому лечению - отсутствие поло­жительного результата 2-недельного диагностического интен­сивного курса логопедического обучения с использованием программы «Видимая речь» и компьютерных программных про­дуктов по логопедическому обучению.

Двухнедельный диагностический курс логопедического обу­чения необходим для определения тактики реабилитации. Если имеется положительная динамика при логопедическом обуче­нии, то оно должно продолжаться и его длительность будет зависеть от индивидуальных возможностей пациента. В про­тивном случае планируется оперативное вмешательство.

Предлагая для пациентов и его родителей достаточно дли­тельный курс тщательного речевого обследования, уточнения функционального состояния структур НГК, мы учитываем и оп­ределенные финансовые издержки семьи, связанные с про­живанием матери, отца, родственников, их питанием, нахожде­нием в другом городе и т.д. Поэтому одной из существенных проблем комплексной реабилитации пациентов с ВРН являет­ся четкая организация и проведение в оптимально короткие сроки обследования, лечения и реабилитации пациента с учас­тием многих специалистов, а начинать эту работу следует с момента первичного обращения.

Следует заметить, что выявленная нами НГН у пациентов с ВРН, проявляющаяся в нарушении функции структур НГК, речи на фоне сопутствующей патологии (нарушений психо-речевого развития, дизартрии, олигофрении) тем более требует сис­темного подхода, комплекса мероприятий, направленных на ме­дико-психолого-социальную реабилитацию.

Так, диагностика нарушений речи при олигофрении и другой сопутствующей патологии неврогенного характера невоз­можна без определения состояния интеллекта, особенностей психического и сенсомоторного развития. Хотелось бы уточ­нить, что при реабилитации пациентов с НГН мы использовали принцип системности, опирающийся на представление о речи, как о сложной функциональной системе, структурные компо­ненты которой находятся в тесном взаимодействии. В связи с этим изучение речи, процесса ее развития и методов коррек­ции речевых нарушений предполагает воздействие на все ком­поненты, на все стороны речевой функциональной системы.

Поэтому для логопедического заключения, дифференци­альной диагностики сходных форм речевых нарушений мы столь активно использовали корреляционный анализ речевых и неречевых симптомов, данных хирургического, психологичес­кого, логопедического обследования, соотнесение уровня раз­вития познавательной деятельности и уровня развития речи, состояния речи и особенностей сенсомоторного развития ре­бенка.