ГЛАВА 4. ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обработка и регистрация данных эндоскопического исследования.

В нормальных условиях смыкание НГК происходит за счет 4 его структур (двух БСГ, НЗ и ЗСГ), подвижность которых вариабельна. Существуют множество вариантов смыкания НГК, однако мы выбрали наиболее часто встречающиеся 4 варианта нормального смыкания НГК (рис. 74).

При круговом, наиболее равномерном смыкании, подвижность всех основных структур практически одинакова.

При сагиттальной модели смыкание осуществляется преимущественно за счет обеих БСГ и в меньшей степени — ЗСГ и НЗ.

Коронарная модель смыкания характеризуется преобладающей функцией НЗ, незначительной подвижностью БСГ и минимальным участием ЗСГ.

При овальной модели смыкания наблюдается максимальная подвижность НЗ, БСГ и отсутствие двигательной активности ЗСГ.

Различные образцы смыкания получили M.A. Witzel и J.C. Posnick (1989) при использовании комбинированного способа: видеоэндоскопии и рентгенографии.

12

Рис. 73. Карта эндоскопического обследования пациентов с нарушением речи, вызванной недостаточностью функции НГК.

210

Рис. 74. Модели смыкания структур НГК. (Ад.А. Мамедов, 1986).

Необходимость в количественной оценке функции НГК появляется в послеоперационном периоде для изучения функционального состояния тканей. Использование эндоскопической техники желательно во всех случаях начинающихся осложнений у детей, оперированных по поводу ВРН, при наличии дефекта речи в процессе комплексной реабилитации. С целью изучения функционального состояния структур НГК необходима его количественная оценка. Дефекты речи соответствуют той или иной степени недостаточности его структур, возникающей в результате нарушения их подвижности. Следует отметить, что в связи с незначительной подвижностью ЗСГ определение истинной степени ее двигательной способности весьма затруднительно или совсем невозможно. В то же время для БСГ и НЗ количественные критерии степени подвижности могут быть установлены.

Для этого нами разработана номограмма (рис. 75 А, Б), позволяющая оценить степень подвижности каждой из структур отдельно.

Номограмма создана для БСГ и НЗ, использовалась для оценки функции структур НГК в спокойном состоянии, а также на высоте произнесения звуков «А» или «И».

При изучении роли каждой из структур в нормальном смыкании (в спокойном состоянии и на высоте произнесения звуков) нами было определено, что для БСГ (рис. 75 А) максимальная подвижность может быть ограничена ее перемещением до вертикальной осевой линии, что соответствует сагиттальной модели смыкания.

Минимальная подвижность БСГ в норме характерна для коронарной модели смыкания. В этом случае смыкание происходит в основном за счет НЗ, а перемещение БСГ не превышает 2/3 расстояния от края БСГ до вертикальной осевой линии.

310
Рис. 75. Классификация степени подвижности структур НГК. А — для БСГ; В — для НЗ. (Ад.А. Мамедов, 1986).

Максимальная подвижность НЗ (рис. 75 В) наблюдается при коронарной модели смыкания. В данном случае ЗСГ неподвижна (или почти неподвижна), а смыкание происходит исключительно за счет двигательной способности НЗ, т.е. ее перемещение ограничивается в результате полного соприкосновения с ЗСГ. Минимальная подвижность НЗ в норме соответствует сагиттальной модели, когда смыкание происходит в основном за счет БСГ и частично НЗ. При этом расстояние, проходимое НЗ для смыкания, равно Ѕ пути от исходного положения до соприкосновения с ЗСГ.

На основании вышеуказанных нормативов подвижности для каждой из 3 основных структур НГК (НЗ и двух БСГ) выделены следующие степени нарушения этой функции:

для боковой стенки глотки (рис. 75 А) :

— норма — максимальная подвижность характеризуется перемещением БСГ до вертикальной осевой линии,
— I степень нарушения (снижения) подвижности означает перемещение БСГ в пределах не более 2/3 расстояния от края БСГ (в спокойном состоянии) до осевой линии;
— II степень нарушения (снижения) подвижности соответствует ограничению движения в пределах 1/3 величины радиуса от БСГ до вертикальной осевой линии;
— зона гиперподвижности определяется в зависимости от компенсаторных возможностей тканей;

для небной занавески (рис. 75 В) :

норма — перемещение НЗ до соприкосновения с ЗСГ;
I степень нарушения (снижения) подвижности — перемещение НЗ в пределах не более 2/3 расстояния от края НЗ (в спокойном состоянии) до ЗСГ;
II степень нарушения (снижения) подвижности — перемещение ограничено в пределах 1/3 расстояния от края НЗ (в спокойном состоянии) до ЗСГ;
— гиперподвижности НЗ не наблюдается, так как в нормальных условиях нередки случаи полной неподвижности ЗСГ, и смыкание НГК происходит исключительно за счет НЗ (например, при коронарной модели смыкания).

Количественная обработка результатов обследования НГК в спокойном состоянии и при его полном смыкании проиводится с помощью проекции полученного при фотографировании слайда на сетку-номограмму, изображенную на рис. 76.

Увеличение подбирается таким образом, чтобы проекции БСГ были в пределах наружной 1/5 части радиуса «поля зрения» номограммы. После этого на номограммной сетке обводят контуры НГК, находящегося в спокойном состоянии. Затем, не меняя увеличения, на эту же номограмму ( с обведенными контурами НГК) проецируют слайд с изображением НГК в положении максимально полного смыкания на высоте произнесения звука «А» или «И» (рис. 76 В). Вновь обводится либо форма щели, либо форма и положение остаточного отверстия (рис. 76 В). Таким образом устанавливается форма смыкания и направленность смещения щели или остаточного отверстия. По шаблону на миллиметровой бумаге определяется процентное соотношение площади остаточного отверстия НГК, выявленного на высоте смыкания, к площади отверстия, зарегистрированного в спокойном состоянии. При проведении компьютерной обработки видео- «стоп-кадра» технология измерения такая же, как и при работе с фотоснимками.

46

Рис. 76. Схема обработки фотоснимков (компьютерная обработка «стоп-кадра»). А — НГК в спокойном состоянии; В — НГК на высоте произнесения звука “А”.

Количественная оценка подвижности структур НГК позволяет унифицировать определение степени недостаточности его смыкания, что было представлено в предлагаемой классификации (рис. 77).

51

Рис. 77. Эндоскопическая классификация степени недостаточности структур НГК. А- норма; В- I степень; С- II степень. (Ад.А. Мамедов, 1986)

При которой:
— норма — недостаточность НГК в пределах остаточной площади от 0 до 20 % (рис. 77 А) ;
— I степень — недостаточность НГК в пределах остаточной площади от 21 до 41 % (рис. 77 В) ;
— II степень — недостаточность НГК в пределах остаточной площади более 41% (рис. 77 С).

Эндоскопическая оценка смыкания НГК позволяет определять больных, у которых недостаточность НГК является основной причиной возникновения дефектов речи. Если нарушение смыкания НГК не выходит за пределы остаточной площади 20%, то дефекты речи обуславливаются в основном другими клиническими проявлениями. В этих случаях следует обратить внимание на состояние преддверия полости рта , прикуса, зубного ряда и языка. Возможна ситуация, когда клинически все структуры будут выглядеть благополучно. Тогда не исключается вероятность нарушений речи, связанных с особенностями психоневрологического статуса больного. Их устранение будет являться задачами психоневролога и педагога.

У больных с I степенью недостаточности НГК, по нашим данным, после курса логопедического обучения отмечается улучшение речи. При повторном исследовании функции НГК с применением эндоскопического метода у пациентов с улучшением речи наблюдается уменьшение остаточной площади недостаточности НГК до 20 %.

У больных со II степенью недостаточности НГК после логопедического обучения улучшения речи не обнаружено. С детьми этой группы проведен повторный курс логопедического обучения, оказавшийся безрезультатным. Эндоскопическое обследование данных пациентов не выявило уменьшения степени недостаточности НГК. Этим больным была рекомендована реконструктивно-восстановительная операция, направленная на использование тканей наименее подвижных структур НГК.

Эндоскопическое обследование дает возможность определить характер реконструктивной операции, зависящей от того, подвижность каких структур нарушена и в какой степени возникла недостаточность НГК. Так, при ограничении подвижности одной из структур увеличение перекрытия НГК проводится со стороны максимального нарушения. Например, при ограничении подвижности тканей в области мягкого неба и язычка, т.е. НЗ, особенно у детей старшей возрастной группы (10-12 лет), используются ткани самой НЗ, ткани БСГ и слизисто-мышечный лоскут со средней трети ЗСГ. При нарушении подвижности структур БСГ рекомендуется речеулучшающая операция, направленная на устранение НГН с использованием тканей БСГ и ЗСГ. Если же нарушена подвижность всех структур НГК, и у больного недостаточность НГК II степени, то рекомендуется речеулучшающая операция, направленная на реконструкцию всего НГК с использованием тканей ЗСГ, БСГ и НЗ.

Количественная оценка позволяет унифицировать определение степени недостаточности НГК и отдельных его элементов и на основании полученных данных определить характер и степень нарушений подвижности и тем самым рекомендовать характер реконструктиво-восстановительной операции с использованием наименее подвижных структур для восстановления анатомической и функциональной целостности всего НГК.

При отсутствии в комплекте оборудования фотографической и компьютерной техники мы предлагаем следующую классификацию недостаточности структур НГК. Для оценки подвижности каждой из 3 основных структур НГК (НЗ и двух БСГ) выделены следующие оценки степени подвижности: хорошо подвижна, удовлетворительно подвижна, плохо подвижна (рис. 78)

При изучении роли каждой из структур в механизме смыкания (в спокойном состоянии и на высоте произнесения звуков) нами было определено, что для БСГ (рис. 78 В) максимальная подвижность может быть ограничена ее перемещением до вертикальной осевой линии (хорошо подвижна). При минимальной подвижности БСГ смыкание происходит в основном за счет НЗ, а перемещение БСГ не превышает 2/3 расстояния от края БСГ до вертикальной осевой линии (плохо подвижна). В качестве объективного критерия степени подвижности БСГ как «удовлетворительно подвижна» установлено следующее: граница проходит на 1/2 расстояния от спокойного состояния до осевой линии. Зона гиперподвижности БСГ определялась в зависимости от компенсаторных возможностей тканей структур НГК.

61

Рис. 78. Степени подвижности структур НГК, определенные без использования вспомогательной техники. (Ад.А. Мамедов, 1986).

При максимальной подвижности НЗ (рис. 78 А) смыкание происходит исключительно за счет двигательной способности НЗ. Ее перемещение от исходного положения ограничивается полным соприкосновением с ЗСГ (хорошо подвижна). В данном случае ЗСГ неподвижна или почти неподвижна. Минимальная подвижность НЗ в норме соответствует смыканию, которое происходит в основном за счет БСГ и частично НЗ, а перемещение НЗ к ЗСГ не превышает 2/3 этого расстояния (плохо подвижна). Для определения степени подвижности НЗ как «удовлетворительно подвижна» мы принимали ее подвижность на 1/2 расстояния от уровня спокойного состояния до соприкосновения с ЗСГ. Гиперподвижности НЗ не наблюдается, так как в нормальных условиях нередки случаи полной неподвижности ЗСГ и смыкание НГК происходит исключительно за счет НЗ.

Таким образом, эндоскопический метод обследования играет важную роль в оценке функции НГК и в сочетании с другими диагностическими данными обследования специалистов медицинского и педагогического профиля позволяет рекомендовать варианты комплексной реабилитации детей с нарушениями речи, возникающими на основе НГН.

ГЛАВА 4. ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.


О сайте Литература Новости Карта сайта Контакты
© Благотворительный фонд: "Врожденная расщелина губы и неба"
119991 Москва, Большая Пироговская ул. д, 19, т. +7 (903) 275-47-78
Яндекс цитирования