ГЛАВА 4. ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Эндоскопическая оценка функции небно-глоточного кольца у пациентов с нарушениями речи.

По результатам исследований пациентов с НГН нами выявлено, что до оперативного вмешательства нарушение подвижности НЗ, рубцовая деформация тканей мягкого неба и крылочелюстных складок наблюдались у 23 из 86 пациентов. нарушение подвижности ЛБСГ — у 7, нарушение подвижности ПБСГ — у 17, нарушение подвижности обеих БСГ — у 39 пациентов.

При анализе данных эндоскопического обследования в до-операционном периоде выявлена недостаточность отдельных структур: НЗ: регистрировалась плохая подвижность у 19 пациентов, удовлетворительная подвижность — у 4; ЛБСГ: плохая подвижность — у 5 пациентов. удовлетворительная подвижность — у 2; ПБСГ: плохая подвижность — у 8 человек, удовлетворительная подвижность — у 9; обеих БСГ: плохая подвижность — у 29 пациентов; удовлетворительная подвижность — у 10.

Выявленные данные позволили нам определить тактику оперативного лечения и реабилитации, направленную на восстановление наименее подвижных структур НГК. Например, при плохой подвижности НЗ нами использовались методы, приводящие к устранению недостаточности с использованием тканей мягкого неба. Если же подвижность НЗ была удовлетворительной, то применялся способ поднятия рельефа ЗСГ с целью создания полноценного смыкания НЗ с ЗСГ. При недостаточности одной или обеих БСГ мы использовали хирургические способы, предусматривающие восстановление этих наименее подвижных структур НГК.

Необходимо отметить, что при удовлетворительной подвижности всех структур НГК, выявленной с помощью трансназальной эндоскопии при поступлении пациентов в РНПЦ «Бонум», мы (совместно с логопедом) рекомендовали провести 2-недельный интенсивный курс логопедического обучения. При получении положительных результатов логопедическое обучение продолжалось. Если же положительной динамики не наблюдалось, то мы рекомендовали хирургическое устранение НГН.

Из анамнеза пациентов с удовлетворительной подвижностью всех его структур нами было выявлено, что с ними, как правило, не проводилось логопедического обучения по месту жительства. В связи с этим им предлагалось пройти 2-недель-ный диагностический курс логопедического обучения в условиях отделения восстановительного лечения (ОВЛ) РНПЦ «Бонум», где работают опытные специалисты и имеется хорошая материально-техническая база для проведения интенсивного курса (программы «Видимой речи», компьютерные программы развития речи и т.д.). Кроме того, поступив в стационар ОВЛ, больной обязательно проходил разработанный нами алгоритм диагностического обследования для пациентов с НГН (рис. 79).

После 2-недельного интенсивного диагностического курса обучения, в случае успеха, пациент получал домашнее задание, рекомендации родителям и логопеду по месту жительства. Контрольный осмотр назначался через 6-8 мес. Когда же логопедом отмечались затруднения в восстановлении нарушенной речи и утечка воздуха через нос по-прежнему сохранялась, то такому пациенту рекомендовалось проведение оперативного лечения.

В послеоперационном периоде отмечалось улучшение подвижности элементов НГК, однако это можно было наблюдать не ранее, чем через 4-6 мес. после операции. При проведении у 86 больных послеоперационного обследования подвижности структурНГК были получены следующие результаты:
НЗ: хорошая подвижность наблюдалась у 21 пациента; удовлетворительная подвижность — у 2 человек;
ЛБСГ: хорошая подвижность у всех 7 человек;
ПБСГ: хорошая подвижность — у 15 пациентов; удовлетворительная подвижность — у 2 человек; обе БСГ: хорошая подвижность — у 28 пациентов; удовлетворительная подвижность — 7 пациентов; плохая подвижность — у 4 человек.

71

Рис.79. Алгоритм комплексного обследования пациентов с НГН.

По поводу сохранившейся после оперативного вмешательства у 4 пациентов плохой подвижности обеих БСГ следует отметить, что у них развилось рубцовое сужение этих структур, по-видимому, из-за погрешностей примененной оперативной техники (другие причины остались невыясненными). Этим пациентам через 6-8 мес. пришлось проводить повторную операцию, направленную на устранение рубцового сужения НГК, возникшего после фарингопластики.

В послеоперационном периоде пациенты проходили 2 не-дельный курс логопедического обучения в условиях стационара ОВЛ. После курса обучения пациент получал домашнее задание, рекомендации родителям и логопеду по месту жительства. Контрольный осмотр назначали через 6-8 мес.

Возможны случаи, когда при первичном обследовании пациента клинически и эндоскопически подвижность всех структур НГК вполне благополучна. Тогда не исключается вероятность нарушений речи, связанных с особенностями психоневрологического статуса больного. Их оценка в структуре речевых расстройств, анализ механизмов возникновения, разграничение первичных (связанных с поражением центральной нервной системы) и вторичных нарушений психической деятельности в связи с речевым дефектом являются компетенцией врача-психоневролога. Этот специалист дает заключение о состоянии интеллекта ребенка, устанавливает клинический речевой диагноз, проводит соответствующее лечение.

В некоторых случаях речевые нарушения сочетаются с двигательным беспокойством, повышенной эмоциональной возбудимостью. В этих условиях занятия логопеда будут неэффективны до тех пор, пока ребенок не получит специального лечения.

Необходимо отметить, что в настоящее время наиболее доступный метод — это использование атравматичного ультра-звука, как описано C. Kelsey, A. Crummy и E. Schulman (1969). Внедрение этого метода позволяет вести двусторонний осмотр функции структур НГК. С его помощью определяют характеристику воздушной части НГК, которая демонстрирует пределы раскрытого состояния сфинктера. Этот метод постоянно совершенствуется, а при наличии компьютера возможна более четкая интерпретация результатов исследования. Эта техника способна выдавать прямые, объективные данные, указывающие на состояние моментов смыкания НГК. К косвенным методам оценки функции НГК относятся речевые методы, включающие различные тесты по разборчивости и назализации речи. Наибольший интерес представляют аэродинамические методы исследования, в частности, измерение давления в полости рта. Эти измерения позволяют количественно оценить степень разобщения носовой и ротовой полостей и, следовательно, состояние НГК (K.M. Yorkston, D.R. Beukelman, M.J. Honsinger, 1989).

R. Dalston et al., (1988); T. Laine et al., (1989); D. Warren et al., (1989, 1990); P. Huetetal., (1996), J. Delaire (1996) использовали технику определения потока воздуха под давлением, где измерялась норма давления воздушного потока, среднее внутри-ротовое и внутриносовое давление и давление в области НГК. Данная методика была применена у 211 пациентов с ВРН после первичной уранопластики и с НГН. Эти исследования выявили, что пациенты с недостаточностью мягкого неба и имеющие низкую резистентность мышц небно-глоточного пространства, компенсируют ее с помощью увеличения силы воздушного потока (при попытке поддержать адекватное давление при произнесении согласных звуков).

Результаты исследований показали, что неспособность достичь адекватного давления при НГН более часто проявляется у взрослых, чем у детей (D.W. Warren, R.M. Dalston, K.E. Morr et al., 1989; J.M. Pensler, D.S. Reich, 1991; M. Birch, C. Humphries, C. Stock 1991; R.M. Dalston; D.W. Warren; E.T. Dalston, 1991; R.M. Dalston; E.J. Seaver, 1992; P. Huet, J. Toquet, J. Mercie, 1996), хотя дети произносят согласные с более высоким давлением, чем взрослые (И.И. Ермакова, 1986, 1996). Предполагается, что повышенное внутриротовое давление, которое является достаточно мощным, чтобы появилась утечка воздуха через нос в течение связанной речи, создает условие, известное как назальность речи или «утечка» воздуха через нос во время спонтанной речи.

Недостаток предложенных методик такого рода заключается в том, что они, как правило, применяются в неречевых условиях: при форсированном выдохе или при дутье с открытым и закрытым носом (D.W. Warren, 1979; I.E. Trindade, R.Z. Paciello, A.S. Trindade Junior, J.A. Souza-Freitas, 1989; T. Laine, D.W. Warren, R.M. Dalston, K.E. Morr, 1989).

Полученные таким образом данные о величине ротового давления не всегда соответствуют тем «нормальным пределам», что наблюдаются в процессе нормальной речи. Как известно, функция неба при разговоре, глотании, дыхании и других физиологических состояниях небно-глоточного пространства не одинакова. Поэтому для характеристики функционального состояния НГК требуются «речевые» условия исследования. Такая методика, основанная на измерении внутриротвого давления в процессе речи, используется в НИИ ЛОР и речи с 1975 г. (И.И. Пружан, Ю.И. Кузьмин, 1981).

Более точно скорость воздушного потока через нос можно определить с помощью пневмотахометра, используемого в пульмонологической практике ( Ю.В. Минин, А.Н. Власюк, 1983; А.С. Герасимова, 1997), пневмотахометра с приставками или устройств с термодатчиками (В.И. Воячек, 1953; М.А. Гольштейн, 1956; Ю.В. Минин, А.Н. Власюк, 1983; Б.С. Лопатин и сотр., 1985; С.В. Рязанцев, Р. Эккельс, 1993; А.Ю. Кротов, 1995).

Исследованием функции носового дыхания у пациентов с ВРГН занимался ряд авторов: Б.В. Шеврыгин (1985), П.Т. Койков c соавт., (1985), А.Е. Кицера с соавт., (1986), Е.И. Коваленко, А.Г. Романенко (1986), Т.Ф. Виноградова, Н.Г. Снагина, В.В. Рогинский (1987), О.П. Максимова (1987), I. Bjork, 1961; D.W. Warren, A.B. DuBois (1964), M.F. Schwartz, (1968), M.L. Skolnick (l970), C.L. Keall, P.S. Vig (1987), J. Jonas, W. Mann (1988), D.W. Warren (1990).

Другие авторы предлагают использовать спирометрию для более точной характеристики волюметрических данных (Б.С. Лопатин, В.И. Александровская, И.А. Морозов, 1985; Г.З. Пискунов с соавт., 1988).

Однако все перечисленные методы не способны адекватно оценить носовое дыхание, так как не позволяют исключить влияние легких. Следовательно, полученные результаты будут в значительной степени зависеть от состояния дыхательной мускулатуры и проходимости бронхов.

Вышеуказанного недостатка лишен метод ринопневмометрии, позволяющий анализировать одновременно два параметра (скорость воздушного потока и создаваемое при этом давление), что и характеризует аэродинамическое сопротивление носового хода (S. Bursch, K. Kuttner, 1986; D.J. Timms, M.J. Trenouth, 1988). К сожалению, этот непрямой метод оценки функции НГК зависит не только от состояния структур, но и от состояния резонаторных зон, зубочелюстной системы, зубного ряда.

Однако устройство, предложенное с данной целью Л.Б. Дайняк и Н.С. Мельниковой (1960), а также ряд сходных с ним, описанных позднее А.В. Брофман, А.М. Сандул, Е.Н. Единак (1986), предусматривает принудительное нагнетание воздуха в полость носа. Это, по нашему мнению, не является оправданным с физиологических позиций и снижает достоверность результатов исследований.

К следующей группе методов оценки функции НГК относятся прессометрические методики, для оценки носового дыхания предусматривающие измерение давления у входа в нос, либо в носоглотке (Б.С. Лопатин, В.И. Александровская, И.А. Морозов, 1985; Г.З. Пискунов с соавт., 1988). Эти методики получили название соответственно передней и задней риноманометрии. Основоположниками являются Н.К. Лозанов и М.А. Гольштейн (1956).

В другой группе волюметрических методик в качестве основного показателя измеряется объем воздуха на вдохе, либо выдохе. Наиболее простым является общеизвестный «способ Глацеля» в модификации Цвардемакера (1925).

Большой интерес для исследователей и практиков представляет компьютеризированная ринопневмометрия (Г.З. Пискунов с соавт., 1988; C. Bachert, B. Feldmeth, 1994), позволяющая более точно оценивать и характеризовать состояние проходимости носовых путей. Главным недостатком этих методов является то, что они предусматривают принудительное нагнетание воздуха в носовые пути под давлением. Это ограничивает их применение в детской практике, и, как нам кажется, они ведут к неточным результатам измерений.

Одной из основных функций носа является дыхательная. В настоящее время имеется значительное число методик для оценки носового дыхания, однако у отоларингологов отсутствует единая точка зрения об их объективности. Поэтому в современных работах отечественные авторы используют самые разнообразные методические подходы, зачастую не оправданные с физиологических позиций. Для разъяснения данного положения приведем наиболее распространенные способы оценки носового дыхания. Это тахометричские методики, предусматривающие измерение скорости воздушного потока для оценки носового дыхания.

К наиболее простым из них относится общеизвестный способ, впервые описанный Г.Г. Куликовским в 1947 г., но не получивший распространение, как «метод В.И. Воячека», внедрившего его в практику в 1953 г. Более точно скорость воздушного потока через нос можно определить с помощью пневмотахометра, используемого в пульмонологической практике (Ю.В.Минин, А.Н. Власюк, 1983).

В настоящее время для оценки носового дыхания также используют общую плетизмографию (М.С. Плужников, З.Л. Дегтярева, Я.А. Накатис с соавт., 1983, 1987; О.П. Максимова, 1987; R. Neusch, B. Kollarova, E. Masarova, 1986; C.L Keall, P.S. Vig, 1987). Действительно, этот метод позволяет достаточно точно определить аэродинамическое сопротивление носового дыхания, но необходимость применения сложной и дорогостоящей аппаратуры снижает возможности использования этого метода в широкой практики. Таким образом, вопрос создания устройства для достоверной оценки степени носового дыхания остается открытым.

В последние годы за рубежом разработан целый ряд методик, регистрирующих состояние носового дыхания обследуемого. Их характеристика, в частности, дана в совместной работе С.В. Рязанцева и Р. Эккельса (1993). А.Ю. Кротовым в 1995 г. разработан оригинальный прибор собственной конструкции, дающий возможность за короткое время количественно оценить носовое дыхание в состоянии покоя и при физической нагрузке.

Анализируя объективность методов акустической ринометрии, осцилометрии, назометрии и флоуметрии, авторы пришли к выводу, что наиболее предпочтительной для оценки носового дыхания все же является методика риноманометрии (Ю.Л. Образцов, С.Н. Ларионов, И.В. Вишнякова, 1986; С.С. Лиманский, Г.Н. Григорьев, Б.М. Варламов с соавт., 1987; C.L. Keall, P.S. Vig, 1987; J. Delaire, 1996).

R.M. Dalstonetal., (1991) использовал назометрию, как диагностический инструмент для идентификации пациентов с НГН. Результаты наблюдения были получены, когда пациенты читали или повторяли стандартные отрывки с текстом без назальных звуков. Исследования были проведены у 96 пациентов во время произношения слова «папа». Назометрическая оценка правильно идентифицировала наличие НГН. Авторы не разграничивают назальность и оценку речи, как разные параметры речеобразующего процесса. Они исследовали назальность речи и оценивали в целом недостаточность НГК. По нашему мнению, назальность речи является следствием недостаточности функции структур НГК и эти два понятия следует разграничивать и измерять отдельно. В отдельных случаях несостоятельность речи может иметь центральное происхождение и решение такой проблемы является задачей невропатолога, психолога, логопеда, как основных специалистов. Хотя в подобной ситуации не исключена консультация хирурга ЧЛО.

M. Birch с соавт. (1991) описали инструмент для оценки и лечения назальности звука, который способен измерять соотношение носового и ротового звукового давления, определенного во время нормальной речи. Эта техника эффективно регистрирует спектральные характеристики резонансного пика, возникающего во время назальности речи, позволяет оценить степень резонанса за реальное время, регистрирует динамику и результат лечения. Это позволяет авторам рекомендовать инструмент в практику диагностики и лечения назальности речи у пациентов с ВРН.

Интересный назометрический микрокомпьютерный инструмент, предназначенный для диагностики и лечения пациентов с назальностью речи, был разработан Fletcher, Аdams и McCutcheon и дистрибьютерской корпорацией «Kay Elemetrics Corporation» (1991). Назометрические измерения были достигнуты посредством акустических данных, полученных со специального устройства, состоящего из двух направленных микро-фонов, установленных на вершине и основании звукового разделителя. Один для носовых полостей, другой — для ротовых. В течение записи звуковой информации разделитель был помещен непосредственно между носовыми ходами и ртом под прямым углом напротив лица обследуемого. Таким образом определялся носовой и ротовой выдох при стандартных фразах. Авторы при объективной оценке речи дополнительно проводили сравнительный анализ данных, полученных при трансназальной эндоскопии НГК. Поэтому предложенный авторами способ может служить дополнением к эндоскопической оценке функции НГК.

S.D. Gray (1995) также пользовался назометрическими приборами оценивая назальность в речи, и определял показания для аденэктомии и тонзиллэктомии.

Совпадает с нашим мнением о необходимости удаления миндалин исследования G. Henningsson, А. Isberg (1988), которые исследовали влияние миндалин на функцию НГК у детей с черепно-лицевыми аномалиями и гиперназальностью речи. Исследовалась функция НГК, движения языка и миндалин рентгенологическим способом у 40 детей с повышенной назальностью речи. Они обнаружили связь между большими (закрывающими 2/3 или более небно-глоточного пространства) миндалинами и снижением небно-глоточной функции при произношении звуков, в которых принимает участие корень языка.

Относительная ценность различных стандартных фраз для оценки назализации пациентов с НГН была определена R. Dalston (1992). Назометрические измерения были получены при использовании 3 прочитанных отрывков для сравнительной оценки аэродинамической функции небно-глоточной и носоглоточной области, а также клинической оценки доказательства гиперносового и гипоносового произношения.

В последние годы в клинической медицине все шире используются различные методы эхографии (И.Ф. Ромачева, Э.М. Нахутина, 1971; М. Мирзамухамедов, 1975; Ю.Н Богин, А.М. Дусмурадов, 1982; А.А. Фазылов, А.М. Дусмурадов, 1983; Н.Н. Маза-лова, Х.А. Агзамходжаева, 1984; А.В. Брофман, А.М. Сандул, Е.Н. Единак, 1986; N. Bruneton, D. Fenard, J. Vallicioni et al., 1980; S. Barna, 1981; Ch. Sassoon, D. Doyon, 1981; H. Liu, 1989).

А.М. Дусмурадовым (1986) была использована методика внутриротовой эхографии на базе одномерных гибких эхозондов, разработанных А.А. Фазыловым (1983). Автором сделаны выводы о возможости использования внутриротовой эхографии для дифференциальной и топической диагностики, а также для контроля эффективности терапевтических мероприятий на различных этапах медицинской реабилитации пациентов с ВРГН.

Оценка динамики небно-глоточного смыкания — важный аспект для планирования логопедического лечения пациентов с назальностью речи. Дополнительной возможностью при диагностике стандартного эндоскопического исследования НГК выступает «Форсированный сосательный тест» (Y.Finkelstein et al., 1991). Он имеет свое преимущество, поскольку валик Пассаванта часто не виден при обычной назэндоскопии. Во время «форсированного сосательного теста» выпуклость язычка ясно видна на плоской или вогнутой поверхности небной занавески. Валик Пассаванта был явно выражен в 80% случаев. «Форсированный сосательный тест» проводится наряду с эндоскопическим исследованием.

Наряду с известными способами исследования небно-глоточной области Э.У. Махкамов с соавт. (1989) использовал антропометрические измерения гипсовых моделей глотки у детей с ВРН с целью прогнозирования результатов и выбора тактики хирургического лечения.

На основе большого числа операций при ВРГН O. Knauer в 1995 г. в Лейпциге разработал похожий на вышеописанный метод визуализации всего дефекта расщелины и использовал его как дополнение к компьютерной томографии и эндоскопии. O. Knauer заливал полиэстер через носовой ход и получал хорошее анатомическое отображение ротоглотки, твердого и мягкого неба. После чего делал гипсовые модели ротоглотки, измерял и исследовал распилы гипсовых моделей. Благодаря отображению носовой полости и ротоглотки удавалось получить их приблизительное анатомическое описание. По нашему мнению, этот метод в сочетании с другими объективными способами исследования НГК может служить как дополнение. К сожалению, он позволяет судить только об анатомически-статическом измерении, а не о функциональном, к тому же способ должен осуществляться под наркозом.

За последние годы существенно расширился круг специалистов, ведущих речевые исследования. Они работают в раз-личных областях, но всех их связывает общая задача изучения природы речи. Наиболее распространенными и общепризнанными способами инструментального исследования речевого сигнала являются осциллографический и в особенности спектральный методы анализа речи. С помощью этих видов анализа получена подавляющая часть данных, составивших современные сведения о структуре речевого сигнала (Ю.О. Богданова, В.И. Гарбарук, 1997). Они позволяют отображать на экране монитора осциллограмму речевого сигнала, проводить сегментный анализ речевого сигнала, используя систему маркеров, выделять с высокой точностью необходимый для исследования сегмент (фрагмент) речевого сигнала, увеличивать его масштаб на экране монитора, озвучивать его и многократно прослушивать, получать спектральные срезы в координатах амплитуда-частота на произвольно выбранных участках речевого сигнала. Данные, полученные с использованием такой технологии, позволяют отобразить состояние функции НГК, как основного звуковоспроизводящего аппарата, и определить степень эффективности реабилитационного процесса.

Комбинированные методы исследования функции НГК дополняют друг друга, и это можно видеть на примерах изучения функции НГК (C.W. Senders, 1995). Автор использовал много-видовое рентгенологическое и эндоскопическое наблюдения за небно-глоточной функцией.

E. Yanagisawa, G. Isaacson, S.T. Kmucha, R. Hirokawa (1989), D. Stringer, M. Witzel (1989) оценивали результаты эндоскопического и многовидового видеофлюороскопа при изучении функции НГК у 25 пациентов с НГН. Проекция была одновременно боковой, основной и обзорной. Полученные данные визуально сравнивались с аналогичным исследованиями результатов трансназальной эндоскопии у тех же больных. Следует отметить, что обзорная видеофлуороскопия могла быть сравнима с азофарингоскопическим исследованием, но один боковой видеофлюороскопический обзор недостаточен для описания механизма небно-глоточного смыкания в целом. A. Ysunza-Rivera (1991) исследовал изменения в механизме смыкания НГК до и после логопедического обучения с использованием видеоназофарингоскопии и видеофлюороскопии. Был обследован 31 пациент с НГН и компенсаторным артикуляционным дефектом. После логопедического обучения подвижность структур НГК увеличилась. Размер дефекта НГК значительно уменьшился. Результаты этого исследования подтвердили необходимость использования нескольких способов обследования функции НГК с целью объективной, сравнительной и суммарной оценки.

Некоторые выводы диагностики функции НГК были сделаны на протяжении нескольких лет I. Bjork (1961), D. Warren, А. DuBois (1964), D. Warren, J. Devereux (1966), N. Isshiki, I. Honjow и M. Morimoto (1968), D. Warren (1975), D.A. Stringer, M.A. Witzel (1989), работавших в области рентгенологии, аэродинамики и акустики. Их исследования определяли довольно точно размер НГК, что характеризует параметры небно-глоточной компетентности и недостаточности. Так, если площадь недостаточности НГК ниже 20 мм² с обеих сторон от велофарингеального лоскута, то назальность можно устранять логопедическим обучением. Если параметры выше 20 мм² , то требуется хирургическое вмешательство. Данное исследование имеет большое значение для пластических хирургов, заинтересованных в оперативном лечении НГН.

Наши эндоскопические исследования функции НГК (Ад.А. Мамедов, 1986) после первичной уранопластики без применения велофарингеального лоскута показывают, что при недостаточности НГК от 0 до 20 % от общей площади НГК в спокойном состоянии по сравнению с площадью недостаточности на высоте произнесения звука «А», пациенту рекомендуется логопедическое обучение. При недостаточности НГК, площадь которого равна от 21 до 40%, рекомендуется пройти курс логопедического обучения и при отсутствии положительного эффекта целесообразно хирургическое лечение, или же это может являться причиной центрального характера (ЗПР, ЗПРР, олигофрения и т.д.) и соответственно будет являться задачей психолога, невропатолога, психиатра, педагога. При недостаточности НГК, площадь которого свыше 41%, однозначно рекомендуется хирургическое лечение, направленное на использование в процессе операции наименее подвижных структур НГК.

D. Warren (1975) рассматривает площадь недостаточности от 0 до 10 мм² , как полностью адекватную для нормальной речи, и от 10 до 20 мм², как границу между нормальной и патологической речью. Пациенты второй (последней) категории могут иметь небольшую назальность и задача логопеда оценить ее и отобрать пациентов, кандидатами для хирургического лечения.

Не следует забывать, что D. Warren и другие измеряли общую площадь недостаточности НГК после велофарингопластики, где рото-носовое сообщение было только справа и слева от срединного фарингеального лоскута и площадь эта могла зависеть от ширины выкраиваемого лоскута, а не от функционального состояния тканей структур НГК.

Таким образом, для объективной оценки функции НГК с целью выяснения причин нарушения подвижности его структур, вызывающих нарушения речи, необходим комплексный, системный подход в проведении исследований. Практика подтверждает, как затруднительно оценить состояние функционирующего органа на основании только одного вида исследования, так как данное исследование может быть малоинформативным. Вопрос о тактике реабилитационного процесса и путях его реализации более оптимально решается при анализе данных всестороннего исследования анатомии, функции, механизма речевоспроизводящего аппарата, и эти данные обязательно должны быть достоверными и точными. Комбинирование методов комплексного обследования, использование разнообразной техники обследования, внедрение в практику компьютерных технологий — это пути современных подходов к ранней и объективной диагностике НГН и выборе способов её устранения.

ГЛАВА 4. ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.


О сайте Литература Новости Карта сайта Контакты
© Благотворительный фонд: "Врожденная расщелина губы и неба"
119991 Москва, Большая Пироговская ул. д, 19, т. +7 (903) 275-47-78
Яндекс цитирования