Речевые методы, включающие различные тесты для оцен­ки разборчивости и назализации речи, несмотря на значитель­ную адекватность, позволяют оценить общую картину речевых нарушений. Однако эти нарушения могут быть обусловлены не только недостаточностью НГК, но и другими причинами (рубцовые изменения структур НГК, патология резонаторных зон и губ и т.д.). Поэтому нужны методики, позволяющие определить именно функцию структур НГК.

Однако разработки, касающиеся хронаксиметрической электродиагностики (ХЭД) НМА ЧЛО, немногочисленны. Элек­тродиагностика является обязательным методом исследова­ния до проведения последующего электростимуляционного воздействия при вмешательствах на мышечных структурах НГК, в связи с повреждением нервно-мышечного аппарата (В.Ю. Гу­ляев, 1995).

При НГН после велофарингопластики проводились клини­ческие исследования и электромиография структур НГК, что привело к подозрению денервации IX, X, и XI черепных нервов, (C.L. Gerard et al., 1992); велофарингопластика в данном слу­чае была выполнена без значительного улучшения, поэтому были предложены нейрологические исследования.

При электромиографическом исследовании функции небно-глоточной мышцы после проведенной велофарингопласти-ки С.Г. Ананян (1987) не получил различий в биоэлектрической активности мышц. C. Li, A. Lundervold (1958), T. Broadbent и C. Swinyard (1959) продемонстрировали электромиографически­ми методами, что функция ФЛ восстанавливается до нормы, как активная сократительная ткань.

Электродиагностика и электростимуляция в системе комп­лексной реабилитации пациентов с НГН заключается в исполь­зовании технологии, которая обеспечивает получение инфор­мации непосредственно с анатомических структур, отвечаю­щих за формирование речи, в процессе их обследования и ле­чения. По данным отечественной литературы, одним из самых эффективных средств рефлекторного воздействия, снижаю­щих реакцию перерождения (РП) нервно-мышечного аппарата (НМА) ЧЛО, являются физиотерапевтические электростимуляционные манипуляции с соответствующими мышечными груп­пами. При этом необходимо предварительное проведение рас­ширенной или хронаксиметрической электродиагностики (М.И. Антропова, Н.Ф. Соколова, 1981; Н.А. Плотников, Н.Ю. Шевчен­ко, М.Ю. Герасименко,1985; В.Г. Ясногородский, 1985; И.С. Пинелис, Э.В. Домбровская, В.П. Козлова, А.Г. Стрельников, 1985; Н.А. Плотникова, 1987; М.Ю. Герасименко, 1993; В.Ю. Гуляев, 1995; ). В то же время, довольно часто реабилитационные ме­роприятия, направленные на восстановление НМА ЧЛО, про­водятся без каких-либо предварительных диагностических ис­следований (Н.А. Плотникова, 1987).

ХЭД, используемая для объективной оценки ответной реак­ции со стороны НМА структур НГК, дает точное представление о степени нарушения электровозбудимости указанных тканей. Электродиагностика является обязательным методом иссле­дования до назначения электростимуляции на мышечных структурах НГК (Э.Н. Самар, 1987; В.Ю. Гуляев, Н.Ю. Щетилова, 1993; М.Ю. Герасименко и соавт., 1996; Ад.А. Мамедов, М.И. Тимофеева, В.А. Зубарев, С.Н. Мальцев, 1996).

В связи с вышеизложенным нами использовались эффек­тивные методические подходы к проведению ХЭД и диагности­ки синусоидальными модулированными токами (СМТ), сложномодулированными флюктуирующими токами (ФТ) с после­дующими электростимуляционными воздействиями на НМА НГК. Больные были различных возрастных групп. Данная тех­нология позволила повысить качество реабилитационных ме­роприятий, в частности, снизить РП НМА ЧЛО или полностью восстановить его электровозбудимость.

Для электродиагностики были использованы аппараты «Нейропульс» (ХЭД), «Амплипульс», «Элит-1», В.Ю. Гуляевым, И.Е. Оранским и В.А. Матвеевым аппарата «Адаптон-Элит-1», и «Олимп». Вне зависимости от вида используемого электро­стимулятора была применена униполярная рефлекторносег-ментарная методика расположения электродов. Так в положе­нии пациента лежа, с запрокинутой несколько назад головой, электроды фиксировались интраорально (активный) и на об­ласть кожной проекции шейных сегментов спинного мозга - С2 - С7 (индифферентный). Активным электродом являлся катод с кнопочным прерывателем. Его фиксация проводилась вручную на слизистых боковых поверхностях проекции НГК, задней поверхности, а также на боковых и средней поверхнос­тях слизистой мягкого неба (фиксация последовательная, в 4­6 полей) пациента. Диаметр активного электрода составлял 0,5- 1 см. Индифферентный электрод, с площадью гидрофильной прокладки 25-27 см², фиксировался на шее нетугим бинтова­нием или удерживался тяжестью тела пациента.

Использовалась непрерывная подача тетанизирующего, экспоненциального или прямогульного тока от электроимпульсатора при силе, достаточной для вызова порогового или надпорогового сокращения исследуемого НМА структур НГК. Пос­ле установления реобазы определялась хронаксия по Лапику, а далее - выявлялись оптимальные параметры тока для пос­ледующей электростимуляции, проводимой в том же положе­нии пациента и с использованием тех же электродов (при руч­ной фиксации активного).

Степень нарушения электровозбудимости мышц оценива­лась по следующим критериям:

- повышенная электровозбудимость НМА;

- количественные изменения;

- реакция перерождения типа А;

- реакция перерождения типа Б;

- полная реакция перерождения (РП).

Как известно, с увеличением возраста у здоровых лиц по­вышается биоэлектрическая активность мышц НЗ, у больных с ВРН этот показатель снижается (Э.Н. Самар, 1987; З.А. Вино­куров, И.М. Байриков, 1990; А.А. Никитин, М.Ю. Герасименко, 1994; Т.В. Ефимова, М.В. Чернов, Н.А. Плотникова, 1995). При снижении электровозбудимости НМА НГК наблюдается ослаб­ление напряжения мышц, снижается воздушное давление в ротоглотке, происходит потеря совместного функционирова­ния носо- и ротоглотки, ослабление голоса. Речь пациента ста­новится относительно непонятной, с последовательной смазанностью. Утечка воздуха через ослабленный или ненапряжен­ный сфинктер является следствием неполноценного смыка­ния НГК. Недостаточность функции мышечных структур НГК, по нашему мнению, является первопричиной назальности речи.

При нарушении речи, речедвигательной функции немало­важное значение имеет восстановление электровозбудимости (ЭВ) мышечных структур, образующих НГК, с помощью элект­ростимуляции мышечных структур, участвующих в речеобразовании. Электростимуляция не всегда хорошо переносится детьми, так как вызывает выраженные ощущения дискомфор­та, жжения, подергивания мышц и даже боли, в целом нега­тивную реакцию ребенка. При этом данная процедура требует длительного воздействия, количество сеансов может состав­лять до 30 на курс лечения (В.Ю. Гуляев, Н.Ю. Щетилова, 1993; В.Ю. Гуляев, 1993; М.Ю. Герасименко и соавт., 1996). С другой стороны, хотя физиотерапия и может предотвратить грубое руб­цевание тканей после корригирующих операций, она не влияет на функциональное перераспределение мышечной активнос­ти (А.А. Никитин, М.Ю. Герасименко, 1994).

Под нашим наблюдением находилось 73 ребенка с ВРГН, с недостаточностью НГК до и после реконструктивно-восстановительных операций в возрасте с 3 до 17 лет и старше. Из них с односторонней ВРН было 28 пациентов; двусторонней ВРН - 6; изолированной ВРН - 39. Возрастные группы при этом со­ставляли: с 3 до 6 лет - 9 пациентов; с 7 до 12 лет - 33, с 13 до 16 лет - 24; от 17 и старше - 7.

До начала электростимуляционных воздействий проводилась электродиагностика НМА мягкого неба и структур НГК вышеуказанными разновидностями импульсных токов, а так­же индивидуальная, обязательная во всех случаях, расширен­ная ХЭД (М.И. Антропова, Н.Ф. Соколова, 1981). Изучалась элек­тровозбудимость мышц НГК в до и послеоперационном перио­де в случаях проведения речеулучшающих операций. Воздей­ствия проводились по точкам структур НГК изображенным на рис. 81.

За 5 дней до оперативного вмешательства проводилась рас­ширенная электродиагностика и ХЭД, где мышечное сокраще­ние вызывалось при следующих условиях: частота тока равня­лась 10-50 Гц при экспоненциальной и прямоугольной формах импульса; длительность импульса - от 0,34 до 50 мс; сила тока - от 0,8 до 5,8 мА.

Рис.81. Схематическое изображение точек мышц НГК, с которых регистрировалась информация о состоянии НМА.

Электровозбудимость мышц НГК оценивалась также и в послеоперационном периоде. В выполненных нами наблюде­ниях проведение одного курса низкочастотной электростиму­ляции оказалось достаточным, чтобы показатели БЭА мышц мягкого неба стали близкими к норме. После 3 курсов элект­ростимуляции БЭА мышц мягкого неба составила 91% от тех же показателей здоровых детей (Н.А. Плотникова, 1995). При этом электростимуляция проводилась обязательно в комплексе с теплолечением и массажем (С.И. Блохина, Т.Н. Бобрович, В.А. Кисилев, Н.Ф. Кисилева, 1990).

Электродиагностические исследования проведены с ис­пользованием аппарата «Нейропульс» на основе классической расширенной и хронаксиметрической методик и на аппаратах «Амплипульс», «Элит-1», «Олимп», «Дип-1». Мышечное сокра­щение получено при следующих условиях:

1 - частота тока 10-15 Гц на экспоненциальный и прямоу­гольный вид тока;

2 - длительность импульса от 0,34 до 50 мс;

3 - сила тока от 0,5 до 3,2 мА.

Наибольшие изменения НМА структур НГК отмечались у пациентов с изолированной ВРН - 39 пациентов, в меньшей степени с односторонней ВРН - 22, пациенты с двусторонней ВРН составляли 12 больных.

Дооперационное обследование согласно виду патологии показало, что РП типа А отмечалась: у 11 пациентов с односто­ронней ВРН; у 9 - с двусторонней ВРН; у 34 - с изолированной ВРН. РП типа В: у 6 - пациентов с односторонней ВРН; у 3 - с двусторонней ВРН; у 3 - с изолированной ВРН. Полная РП: у 5 - пациентов с односторонней ВРН.

Дооперационное обследование согласно возрастным груп­пам составляли: РП типа А: у 1 пациента в возрасте до 6 лет; у - 32 с 7 до 12 лет; у 20 - с 13 до 16 лет; 1 пациент старше 17 лет. РП типа В: реакция перерождения типа В - у 1 пациента в воз­расте до 6 лет; у 4 - с 7 до 12; у 7 - с 13 до 16 лет. Полная РП: полная реакция перерождения - у 5 пацинетов в возрасте от 7 до 12 лет.

Послеоперационное обследование согласно виду патологии показало, что РП типа А отмечалась у 1 пациента с изолиро­ванной ВРН.

Послеоперационное обследование согласно возрастным группам составляли: норма - у 9 пациентов с 7 до 12 лет; у 8 - с 13 до 16 лет. Количественные изменения показали: 2 пациен­та с 3 до 6 лет; 32 - с 7 до 12 лет; 20 - с 13 до 16 лет. РП типа А - реакция перерождения типа А: 1 пациент до 16 лет. РП типа В, полная РП - не было ни у одного больного.

До оперативного вмешательства у 54 пациентов была отме­чена реакция перерождения НМА НГК и мягкого неба в виде типа «А»; у 12 пациентов - тип «B», у 5 - полная реакция пере­рождения.

В процессе динамического наблюдения после операции у 17 пациентов данные электровобудимости НМА НГК были нор­мальными; количественные изменения - 55 пациентов; у 56 детей группы с перерождением типа «А» отмечалось усугубле­ние нарушения электровозбудимости; переход в реакцию пе­рерождения типа «Б» или в полную реакцию перерождения - у 5 пациентов. У 23 детей этой группы ухудшения электровоз­будимости не выявлено, у всех отмечен переход ее в тип «коли­чественные изменения» или норму. Только у одного пациента было стойкое сохранение полной РП. Столь явный отрицатель­ный эффект послужил основанием к немедленному проведе­нию электростимуляционных мероприятий, благотворно повли­явших на состояние электровозбудимости мышц (К.Ф. Сибиле-ва, 1977; Н.А. Плотников, Н.Ю. Шевченко, М.Ю. Герасименко, 1985).

Электростимуляция проводилась прерывистой подачей тока непосредственно на слизистую мягкого неба или НГК - СМТ (21 ребенок) и сложномодулированными ФТ (20 детей), либо на кожу в области шеи по месту проекции мягкого неба и НМА НГК (12 детей) - внешнее стимулирование. Последнее обстоя­тельство объяснялось невозможностью прямого электрости­мулирования ввиду выраженного негативного отношения ре­бенка к процедуре (крик, плач, напряжение стенок глотки, мышц мягкого неба, рвотный рефлекс).

В зависимости от электровозбудимости до курса лечения СМТ-терапия или воздействие сложномодулированными ФТ состояли из 10-20 ежедневных воздействий, от одного до трех раз с перерывом в 1-3 мес. У 23 детей, получавших СМТ-стимуляцию, было выявлено полное восстановление электровоз­будимости НМА мягкого неба и НГК. В 49 случаях отмечалась количественная реакция нарушения электровозбудимости, у 2 пациентов динамика не прослежена, у одного - без измене- ний. В группе детей, получавших ФТ-электростимуляцию, пол­ное восстановление электровозбудимости отмечено в 31 слу­чае, у 12 - обнаружены количественные изменения, у 10 - без динамики.

Данное обстоятельство свидетельствует в пользу более выраженного стимулирующего действия сложномодулированных ФТ, к тому же хорошо переносимых детьми. Это позволи­ло нам использовать аппарат «Адаптон-Элит-1» и у группы де­тей с внешним стимулированием. Однако, в данном случае даже после 3 курсов воздействия у одного ребенка полного восста­новления электровозбудимости НМА НГК не наблюдалось. Пе­ред началом 4 курса электростимуляции группе детей (10 па­циентов), получавших ФТ-электростимуляцию, назначалась вводная процедура СКЭНАР-терапии (А.Н. Ревенко, 1966) с по­мощью аппарата «СКЭНАР-032А» по разработанной В.Ю. Гу­ляевым (1996) методике. После СКЭНАР-воздействия в тот же день каждый раз назначались СМТ или ФТ. В результате про­веденных исследований в этой группе было отмечено, что пол­ное восстановление электровозбудимости НМА мягкого неба и НГК наступило у 4 детей, получавших СКЭНАР + ФТ.

Все описанные выше немедикаментозные физиотерапев­тические воздействия назначались в комплексе с массажем мягкого неба и теплолечением в процессе динамического на­блюдения на этапах реабилитации.

Таким образом, полное восстановление электровозбудимо­сти НМА структур НГК было у 17 пациентов, количественные изменения - у 55 пациентов и только у одного пациента сохра­нилось стойкая полная реакция перерождения.

В целом аппаратная физиотерапия, включаемая в комплекс реабилитационных мероприятий с целью благоприятного вли­яния на все стороны нейро-гуморальной регуляции организма (В.С. Улащик, 1994), является непременным условием улучше­ния состояния или полного восстановления электровозбуди­мости НМА НГК у детей, что облегчает задачу полноценного лечения пациентов с НГН.