ГЛАВА 3. РАЗВИТИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ НЕБА

Методы удлинения неба

Исторический поиск показывает, что уранопластике часто сопутствовала небно-глоточная недостаточность (D. Millard, 1980). Причиной возникновения небно-глоточной недостаточности считали короткое мягкое небо и его неспособность вступить в функциональный контакт с задней стенкой глотки (Ад.А.Мамедов, 1997; D. Millard, 1980). Предлагались различные способы удлинения мягкого неба, в частности, перемещение кзади слизисто-надкостничных лоскутов с намерением сократить расстояние до задней стенки глотки, чтобы тем самым добиться полноценного смыкания НГК, устранения НГН. Удлинение костного дефекта всего неба началось с модификации Veau способа Langenbeck’s. В 1922 г. V. Veau представил технику, которая позволила одновременное перемещение слизисто-надкостничных лоскутов к средней линии и смещения их кзади.

H. Ganzer (1917) сообщил о подобных лоскутах и способ Veau был впоследствии модифицирован W. Wardill (1937) и T. Kilner (1937).

В 1937 г. W. Wardill и T. Kilner в Оксфорде с целью удлинения мягкого неба модифицировали способ Veau, продвигая назад V к Y боковые лоскуты вниз на удлинение мягкого неба. По сообщению E. Peet в 1961 г. этот способ получил окончательное название, как «Оксфордская техника» (рис. 17, 18).

17

Рис. 17. Veau - Wardil - Kilner – Peet способ уранопластики — Оксфордская техника (1931-1961) при лечении врожденной изолированной (полной) расщелины неба.

18

Рис. 18. Veau - Wardil - Kilner – Peet способ уранопластики — Оксфордская техника при лечении врожденной двусторонней сквозной (полной) расщелины верхней губы и неба.

По нашему мнению, «Оксфордская техника» может быть использована при двусторонней ВРГН. Ретротранспозиция слизисто-надкостничных лоскутов может привести к устранениюНГН за счет их перемещения и подшивания к слизисто-надкостничным лоскутам в переднем отделе.

Однако в этом случае возможно образование дефекта переднего или среднего отделов твердого неба.

Наиболее популярным из удлиняющих способов является способ «Оксфордская палатопластика» (V-Y-push-bak, или перемещение назад). Эта техника первоначально не увеличивает длину неба, но добавляет количество мышц, отслоенных от заднего края твердого неба. При этом отмечено, что отслойка мышц от заднего края и их перемещение ограничено носовой слизистой оболочкой, которая должна быть также отслоена и перемещена кзади вместе с ротовой слизистой оболочкой. Поперечные разрезы носовой слизистой оболочки в области границ твердого и мягкого неба освобождают ткани и позволяют переместить их слегка назад. Это вмешательство критиковалось отдельными хирургами и ЛОР-врачами, так как оставленная открытой раневая поверхность на носовой слизистой на границе твердого и мягкого неба приводит к патологическому рубцеванию (W. Lindsay,1990).

В связи с этим было предложено много вариантов для закрытия раневой поверхности носовой слизистой мягкого неба. T. Cronin (1957) предлагал рассечение носовой слизистой оболочки, отступая на 1 см от заднего края твердого неба с последующим перемещением слизистой ткани и подшиванием ее к тканям мягкого неба. Это перемещение несколько удлиняет короткое мягкое небо, благотворно влияет на заживление и не оказывает отрицательного воздействия на рост и развитие верхней челюсти.

В 1978 г. Leonard Furlow представил способ пластики мягкого неба, вовлекающий антагонистическую Z-пластику носовой и ротовой слизистой оболочек мягкого неба (рис. 19).

19

Рис. 19. Способ пластики врожденной изолированной расщелины неба по L. Furlow (1978) c использованием антагонистической Z-пластики.

Мышечный слой оставлен присоединенным к вершинам Z, которые находятся основанием сзади. Таким образом, мышца перемещена с лоскутом, относящимся к ротовой слизистой оболочке на одной стороне, и лоскутом, относящимся к носовой слизистой оболочке на противоположной стороне.

Перемещение обоих лоскутов позволяет провести переориентацию мышц мягкого неба и удлинить его. L. Furlow сообщил о 90% случаев восстановления функции НГК у группы из 22 пациентов.

При использовании способа L. Furlow — A. Brown (1983), P.Randall и др. (1986) сообщили о 80% успехе у 106 пациентов, у которых было улучшение только на 50% при использовании других техник. H. Caffee (1986) однако не отметил различий в речи по сравнению с группами, где применялся метод Лангенбека и L. Furlow.

Влияние восстановленного неба на функцию ЕТ имело и положительный и негативный эффект, поскольку подвешивание леваторной мышцы и части натягивающей проводилось на задней части неба с их реконструкцией, но и боковое хирургическое вмешательство при создании Z-пластики выполнялось очень близко от устья ЕТ. К сожалению, не были изучены долговременные результаты влияния способа Furlow на верхнечелюстной рост. Тогда было бы можно полностью оценить эту технику.

Показанием к проведению Furlow-способа, по мнению автора, является изолированная расщелина неба, где ширина расщелины не должна превышать 1 см. Это и является его ограничением. Но этот способ можно использовать и в сочетании с другими способами что конечно же, должно давать положительные результаты.

Следует заметить, что оперативные вмешательства на небе требуют профессионализма и скрупулезности. Пластика неба в руках конкретного автора чаще всего представляет собой законченный хирургический способ, выполненный качественно и результативно, но эта пластика может давать отрицательные результаты в руках другого, менее опытного хирурга (J.Bardach, K.E. Salyer, 1991; M.B. Lewis, 1992). Разумеется, при оценке качества операции на небе необходимо учитывать форму патологии, степень поражения, возраст пациента и еще много сопутствующих обстоятельств, составляющих, так сказать, «хирургическую индивидуальность» больного.

Модификации этого способа включают расслабляющие разрезы (P. Randall, D. LaRossa, M. Soloman, M. Cohen, 1986), а недавно были описаны 6-7 модификаций лоскута, которые комбинируют (объединяют) способ Veau для твердого неба с способом Furlow для мягкого неба (G. Senders, J. Sykes, 1992).

Несмотря на то, что большинство способов названо по имени одного или нескольких авторов, принимавших участие в разработке, в основном многочисленные модификации, начиная с первоначального описания. Один центр или хирург может выполнять методику, как первоначально описано, в то время как использование в другом месте имеет многочисленные модификации. Нельзя механически сравнивать не только методы, но и техники выполнения методов, здесь очень многое зависит от оператора. Пластика неба, проведенная руками одного хирурга, может давать противоположные результаты у другого хирурга.

Отметим, что синхронизация играет важную роль в интерпретации результатов. Способ, выполняемый хирургом у пациентов различных возрастных групп, может давать различные результаты. Т. е. при интерпретации результатов операции необходимо учитывать форму, степень, тяжесть патологии и возраст пациента.

G. Passavant (1862-1878) предложил несколько видов оперативных вмешательств по восполнению укороченного мягкого неба и восстановлению функции НГК. По его рекомендации свободные края задних небных дужек после препаровки сшивали на протяжении 1,5-2,5 см, затем кнаружи от дужек проводили небольшие продольные разрезы. Данный способ давал небольшое улучшение в речи, но назальность сохранялась. Тем не менее это предложение автора впоследствии было использовано рядом хирургов.

Операция, предложенная G. Passavant, является прототипом современной ретротранспозиции (рис. 20).

20

Рис. 20. Удлинение неба по G. Passavant (из Дорренса; цит. по М.Д Дубову).

По нашему мнению, перемещение слизисто-надкостничных лоскутов в область мягкого неба не приведет к полноценному восстановлению функции НГК и мала вероятность полноценного функционирования структур НГК, вследствие чего восстановление нормальной речи затруднено.

Тем не менее, в основу большинства современных методов уранопластики положен основной принцип перемещения слизисто-надкостничных лоскутов (вправо, влево, вниз, вверх) с конечной целью создания полноценно смыкающихся структур НГК, нормализации речи.

Интересна попытка ретротранспозиции, которую предпринял в 1906 г. H.L. Smith с целью удлинить мягкое небо (рис. 21).

21

Рис. 21. Удлинение неба по H.L. Smith (1906) (Дорренс; цит. по М.Д. Дубову).

По нашему мнению, в этом случае останется плохо функционирующее НГК, так как патологически прикрепленные мышцы, образующие НГК, не восстановлены и отсутствует их участие в механизме смыкания НГК.

Еще один способ удлинения неба целесообразно описать. В 1919 г. H. Ganzer путем смещения всего слизисто-надкостничного покрова твердого неба кзади пытался удлинить небо, но при этом в переднем отделе твердого неба образовывался треугольный лоскут с основанием на альвеолярном отростке у передних зубов (рис. 22).

22

Рис. 22. Способ удлинения неба по H. Ganzer (1919) (цит. по М.Д. Дубову, по H. Наlle , 1925).

Этот способ по сути является ретротранспозицией тканей всего мягкого и твердого неба кзади. Причем разрезы в ретромолярном пространстве, простирающиеся от верхней челюсти до нижней (служат для производства мезофарингоконстрикции), по нашему мнению, вызывают появление нежелательных рубцов в области крыло-челюстных складок, ограничивая в первое время открывание рта, а в дальнейшем — подвижность мышц мягкого неба. Учитывая, что в этой области проходит языкоглоточная мышца, возможно нарушение функции языка.

При ВРН мезофарингс, по наблюдениям Эрнста, значительно расширен. Поэтому мягкое небо после обычной операции, даже при достаточных размерах и функциональной способности мягких тканей, не всегда обеспечивает разобщение носовой и ротовой полостей. Это, по нашему мнению, связано еще с внутриутробным недоразвититем мышечной структуры НГК. Разрезы Эрнста до сих пор используются при устранении ВРН некоторыми хирургами при недостаточной мобильности местных тканей.

Необходимо отметить, что возникновение рубцовой деформации крылочелюстных складок, после использования разрезов Эрнста, негативно влияет на функцию мягкого неба и глотки, вызывая недостаточность НГК. Наши длительные наблюдения в клинике профессора Л.Е. Фроловой (1975-1995; г. Москва) и в клинике РНПЦ «Бонум» (1995-1997, директор-профессор С.И. Блохина) это подтверждают.

В 1922 г. V. Veau представил технику удлинения всего неба, которая являлась модификацией способа von Langenbeck и позволяла произвести одновременное перемещение слизисто-надкостничных лоскутов к средней линии и смещение кзади. По нашему мнению, изменение направления мышц мягкого неба является наиболее важным аспектом уранопластики при создании полноценно функционирующего НГК, способствующего нормальному развитию речи.

В попытке улучшать результаты речи после первичной уранопластики различные способы смещения кзади были предложены H. Ganzer (1917), H. Halle (1925), F. Ernst (1925), V. Veau и С. Ruppe (1922), F. Moorehead (1928), T.P. Kilner (1927), W. Wardill (1928), E. Peet (1961) и J. Reidy (1962).

Один из способов заключается в «M»-образном разрезе в переднем отделе твердого неба, который поднимает фактически весь слизисто-надкостничный слой твердого неба, отслаивает апоневроз от заднего края горизонтальной небной пластинки твердого неба, и перемещает кзади отслоенные ткани твердого и мягкого неба, затем сшивают с лоскутами по типу «М» как перевернутый «U» — и разновидность как «V» к «Y».

G. Dorrance (1925, 1930) предложил разновидность пластики неба в смещении кзади. Он сделал расслабляющий разрез в пределах альвеолярного гребня с одной стороны, таким образом выкраивая поперечный лоскут, который был мобилизован к задней стенке глотки.

В 1966 г. D. Millard представил способ удлинения мягкого неба при первичной уранопластике с использованием двух слизисто-подкостничных лоскутов на сосудистых ножках, которые  перемещал к мягкому небу (рис. 23).

23

Рис. 23. Способ уранопластики при врожденной изолированной расщелине неба с использованием двух васкуляризированных слизисто-надкостничных лоскутов переднего отдела твердого неба с последующим вшиванием одного к носовому слизисто-мышечному слою мягкого неба, раневая поверхность которого закрывается ротовым слизисто-мышечным слоем мягкого неба и вторым васкуляризированным слизисто-надкостничным лоскутом (D. Millard,1966).

К сожалению, недостатком этого способа является то, что его можно использовать только при изолированной форме расщелины неба, а остающаяся после операции открытая раневая поверхность переднего отдела твердого неба и ретромолярного пространства приводит к деформации зубочелюстной дуги. Автор способа признает, что эти недостатки могут повлиять на рост и развитие верхней челюсти. По нашему мнению, при решении этой проблемы можно использовать аллогенную плацентарную ткань, эффективность применения которой в челюстно-лицевой хирургии обусловлена выраженными противовоспалительными, гемостатическими, противомикробными и высокоактивными репаративными свойствами (Н.И. Цирельников, 1980; С.Н. Гончаренко, 1987; Н.А. Плотников, 1988; Г.Г. Мингазов, 1989; Ф.З. Мирсаева, 1989; Л.А. Новикова, 1990; Е.И. Карпова, 1996; K.J. Gray, S.M. Shenag, 1987; S. Ayobi, P. Ward et al. 1992).

Несколько важных исторических концепций уранопластики еще должны быть упомянуты и обсуждены. Каждая ставила цель закрыть расщелину твердого неба, перемещая слизисто-надкостничный лоскут с одной стороны на другую, передавая участок слизистой и надкостницы одной небной пластинки на другую, как страницу книги, когда один слизисто-надкостничный лоскут подворачивается под другой. Здесь был недостаток с точки зрения кровоснабжения, но также было вмешательство и нарушение слизистой и надкостницы у обеих небных пластинок. Этот метод перемещения приписывался W. Krimer (1897), а делал он это в периоде новорожденности, когда ребенку было только несколько дней или больше недели со дня рождения.

Другая форма уранопластики, которую нужно обсудить, — «принудительное сжатие» — технология T. Brophy (1894), заключается в том, что посредством проволочных лигатур небные фрагменты смещались. Лигатуры вставлялись через два верхнечелюстных фрагмента и фиксировались свинцовым пластинами на щечной стороне альвеолярных гребней. Когда края расщелины приходили в соприкосновение, как результат сжатия проволочной лигатурой, Т. Brophy накладывал слизисто-надкостничный шов (mucoperiosteum), чтобы закрыть оставшийся костный дефект между межчелюстной костью (premaxilla) и небной пластинкой. Т. Brophy использовал этот способ от 10 дней со дня рождения ребенка до 3-недельного возраста.

П.П. Львов (1925, 1928) считал основной причиной сохранения назальности после уранопластики недостаточную длину мягкого неба, поэтому он подчеркивал необходимость удлинения мягкого неба до соприкосновения его с задней стенкой глотки. Это достигается предложенным автором путем смещения всего слизисто-надкостничного покрова твердого неба кзади с образованием в переднем его отделе треугольного лоскута с основанием на альвеолярном отростке. П.П. Львов считал этот метод показанным при всех видах и формах ВРН. Так, в случае сквозной ВРГН он в первый этап проводил хейлопластику, одновременно закрывая расщелину альвеолярного отростка по предложенному им способу. При этом сквозная расщелина превращалась в изолированную, которая в дальнейшем оперировалась по способу П.П. Львова.

В 1926 г. А.А. Лимберг предложил метод оперативного вмешательства, названный им «радикальной уранопластикой».

Этот метод с успехом применялся при первичной уранопластике при любой форме ВРН и при реконструктивно-восстановительных операциях после первичной уранопластики с неудачным исходом. Данная операция предусматривала последовательное соединение краев расщелины, ретротранспозицию при помощи смещения слизисто-надкостиничного покрова твердого неба и сужение ротовой части глотки. Натяжение краев сшиваемых тканей снималось интерламинарной остеотомией. Для освобождения сосудисто-нервного пучка из костного кольца А.А. Лимберг резецировал задне-внутренний край большого небного отверстия.

Л.Ф. Харьковым в 1990 г. предложен новый способ уранопластики при врожденной односторонней расщелине верхней губы и неба с использованием одного слизисто-надкостничного лоскута выкроенного с большого фрагмента, отслоенного перемещенного по плоскости на область расщелины и выкраиванием языкообразного слизисто-мышечного лоскута со слизистой щеки для закрытия раневой поверхности твердого неба (рис. 24).

24

Рис. 24. Уранопластика с использованием одного слизисто-надкостничого лоскута и языкообразного слизисто-мышечного лоскута при устранении врожденной односторонней сквозной (полной) расщелины верхней губы и неба (Л.Ф. Харьков, 1992).

Способ Л.Ф. Харькова (1992) предполагает следующие этапы:

— выкраивание и отсепаровку слизисто-надкостничного лоскута на большом фрагменте неба;

— выведение сосудисто-нервного пучка из крылонебного канала;

— отсечение лоскута от заднего края твердого неба, тупое отделение его от крючка и освобождение от медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости;

— освежение краев расщелины;

— отсепаровку от костного края расщелины слизисто-надкостничного лоскута на малом фрагменте — на ширину не более чем 0,5 см;

— выкраивание двух треугольных лоскутов в области границ твердого и мягкого неба для Z-пластики;

— освобождение мягкого неба от заднего края твердого неба на малом фрагменте со стороны слизистой оболочки носа;

— устранение дефекта неба путем однослойного наложения швов;

— выкраивание и отсепаровка на щеке языкообразного лоскута на ножке с основанием в крылочелюстном пространстве в области большого фрагмента, перемещение его на небо и сшивание с дистальной стороны с перемещенным к центру и кзади основным небным лоскутом.

Работы А.Э. Гуцана (1997) представлены рядом интересных, по нашему мнению, способов по первичному устранению ВРН, объединенных общим принципом использования взаимно-перекидных слизисто-надкостничных лоскутов. Их использование возможно как при врожденной односторонней сквозной (полной) расщелине неба, так и при врожденной двусторонней сквозной (полной) и изолированной (полной, частичной) расщелине неба (рис. 25, 26). По личному разрешению автора воспроизводим эти схемы.

25

Рис. 25. Уранопластика взаимноперекидными лоскутами при врожденной изолированной (полной) расщелине неба (А.Э. Гуцан, 1981).

26

Рис. 26. Уранопластика взаимноперекидными лоскутами при врожденной изолированной (частичной) расщелине неба (А.Э. Гуцан, 1981).

Суть операции заключается в выкраивании двух слизистонадкостничных лоскутов с обеих сторон от расщелины. Однако на одном фрагменте край слизисто-надкостничного лоскута, в области края расщелины переходит в носовую полость, а на носовой поверхности специально изготовленным автором изогнутым инструментом на ширину расщелины (или максимально больше ширины расщелины) проводят разрез, образуя при этом лоскут с питающей ножкой по всему краю.

Взаимно перемещая слизисто-надкостничные лоскуты ими перекрывают врожденный дефект костной ткани и формируют при этом структуру мягких тканей НГК.

ГЛАВА 3. РАЗВИТИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ НЕБА


О сайте Литература Новости Карта сайта Контакты
© Благотворительный фонд: "Врожденная расщелина губы и неба"
119991 Москва, Большая Пироговская ул. д, 19, т. +7 (903) 275-47-78
Яндекс цитирования