ГЛАВА 3. РАЗВИТИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ НЕБА

Методы переориентации мышц при уранопластике

Продолжая обзор технологии удлинения неба как при первичной уранопластике, так и при устранении НГН, следует выделить метод перемещения (Push-bak), используемый со II половины XIX века и по настоящее время: W. Suersen (1869), G.Passavant (1878), N. Kings1ey (I897), H. Ganzer (1917), H. Gillies, W.Fry (1921), V. Veau, C. Ruppe (1922), H. Halle (1925), F. Ernst (1925), T.P. Kilner (1927), F. Moorehead (1928), W.E.M. Wardill (1928), D.Millard (1962), F. Moore и J. Chong (1967), A. Ganguli (1971).

Направления мышц мягкого неба рассматриваются нами как наиболее важный аспект уранопластики в целях создания полноценно функционирующего НГК соответственно развития речи.

Следует заметить, что отделение мышц от заднего края при горизонтальной небной пластинке твердого неба для соединения их между собой стало общим правилом большинства способов уранопластики после того, как V. Veau попытался восстановить небно-глоточное смыкание или механизм сфинктера (D.R. Millard 1980; P. Randall, D. LaRossa, 1990).

Однако, ориентация мышц все еще остается вертикальной в пределах мыщц мягкого неба после отделения мышц от заднего края твердого неба. После заживления мышцы могут повторно присоединиться к твердому небу за счет патологического (в некоторых случаях) рубцевания.

V. Veau уже в 1931 году описал ориентацию мышц мягкого неба при расщелине неба. Мышцы ориентируются скорее параллельно расщелине, чем поперечно (transverselis), что обычно при нормальном небе. Эти мышцы патологически прикреплены на заднем крае твердого неба и по краю расщелины. В нормальном небе большинство мышц неба соединены между собой по средней линии в апоневрозе для воспроизведения смыкания НГК.

F. Braithwaite в 1968 году предложил способ удлинения мягкого неба при первичной уранопластике путем подшивания между собой «конец в конец» m. levator veli palatini, назвав эту операцию «Intravelar velopasti» (рис. 27).

27

Рис. 27. Способ «Iintravelar velopasti» (F. Braithwaite, 1968). A, В, С: вид патологического прикрепления m. levator veli palatini, отделение апоневроза концов мышц от места патологического прикрепления к заднему краю горизонтальной небной пластинки и подшивание их между собой по типу «конец в конец». D: Наложены швы, восстановлена m. Levator veli palatini.

Поскольку m. levator veli palatini является наиболее важной в небно-глоточном смыкании, оба этих способа направлены на перестановку (перемещение) этой мышцы и дают хорошее за живление по средней линии. Однако неясно, соответствует ли теоретическое преимущество практике перестраивания этих мышц путем дополнительного их рассечения (J. Marsh et al. 1989, P. Randall et al. 1990). J. Marsh при перспективном, альтернативном изучении действия интравелярной велопластики (ИВВП) на функцию НГК после первичной уранопластики, показал, что ретротранспозиция и приближение поднимающих мышц (m. levator veli palatini) не вызывают впоследствии НГН, а если и влияют на нее, то незначительно.

«Intravelar veloplasty» (рис. 27) имеет теоретическое преимущество перемещения направления волокон мышц и увеличения механического преимущества небной занавески мягкого неба в перемещении мягкого неба вверх и кзади к ЗСГ.

Возможные недостатки этого способа — нарушение кровоснабжения и иннервация этих мыщц, создание кругового (circumferentia) рубцевания мышц мягкого неба. Это может ограничивать движение неба в момент смыкания НГК (J. Marsh et al., 1989).

Furlow двойная Z-пластика предусматривает перемещение мышц и реконструкцию небно-глоточного сфинктера, но создает только один мышечный слой мышц неба. Эта репозиция может увеличивать подвижность мышечных структур НГК. Отслойка мышц от заднего края и их перемещение ограничено носовой слизистой оболочкой, которая должна также быть отслоена и перемещена кзади вместе с ротовой слизистой оболочкой.

Furlow Z-палатопластика (рис. 19), приводящае к удлинению мягкого неба на обеих поверхностях из-за свойств Z-пластики, также обеспечивает полное закрытие носового слизисто-мышечного слоя за счет фарингеальной ширины. Это, как ожидалось, не влияет на рост и развитие верхней челюсти. Однако, долгосрочные изучения влияния оперативного вмешательства на рост и развитие верхнечелюстных костей не были завершены. Главное преимущество для «Furlow-palatoplastik» — отсутствие продольного рубца, продольная или косвенная ориентация мышц, что не влияет на сокращение мышц мягкого неба, функцию НГК и его структур.

Влияние восстановленного неба на функцию ЕТ имеет и положительный и негативный эффект, поскольку подвешивание m. levator veli palatini и части m. tensor veli palatini с их реконструкцией, проводилось в задней части неба (M. Ross, 1971), но и боковое хирургическое вмешательство с использованием Z-пластики проводится очень близко от устья ЕТ. К сожалению, не опубликованы результаты долговременных наблюдений, определяющих результаты применения способа L. Furlow на рост и развитие зубочелюстной дуги. Тогда можно было бы полностью оценить эту технику.

Двойная Z-пластика (L. Furlow) по сравнению с «Intravelar palatoplasty» считается наиболее перспективной. В двойной Z-пластике изменения направления мышц проводятся только в одной плоскости, а не в круговой как в «Intravelar veloplasty» (W.Hollinshead, 1968; B. Vidic, F. Suraez, 1984).

Otto Kriens (1970) предложил отслойку мышц мягкого неба от твердого и сшивание их поперечно вместо наклонного положения. Сшитые вместе таким образом мышцы мягкого неба восстанавливают небно-глоточный мышечный сфинктер. Эта техника обеспечила закрытие дефекта неба тремя слоями: носовая слизистая, мышца и ротовая слизистая. Этот вариант также выступает разновидностью метода «intravelar veloplasty».

A. Hemprich (1995) исследовал качество речи у пациентов с НГН после велофарингопластики. В обследуемой группе 65,7% операций было выполнено пациентам с ВРН и — 34% в связи с мышечной недостаточностью НЗ. Автором рекомендована внутривелярная уранопластика всем обследуемым.

К этой группе операций можно отнести и предложенный нами в 1986 году способ устранения НГН при изолированной (полной) ВРН с полной отслойкой всего слизисто-надкостничного лоскута, выпрепаровкой дистальных концов и сшиванием «конец в конец» m. palatopharyngeus (рис. 28).

28

Рис. 28. Способ устранения небноглоточной недостаточности при врожденной изолированной расщелине неба с полной отслойкой всего слизисто-надкостничного лоскута и сшиванием «конец в конец» m. Palatopharyngeus (Ад. Мамедов, 1985).

Способ заключается в следующем:

— под эндотреахальным наркозом проводят разрез на твердом небе вдоль внутреннего края шеек зубов, отступя от них на 2 мм. Разрез начинают за зубами верхней челюсти с однойтороны и заканчивают за зубами верхней челюсти с другой стороны.

Затем отслаивают слизисто-надкостничный лоскут (СНЛ) с обеих сторон одновременно. Откинув отслоенный СНЛ ниже уровня границ твердого и мягкого неба, выпрепаровывают сосудисто-нервные пучки (СНП) с обеих сторон таким образом, чтобы СНЛ мог свободно перемещаться по плоскости вниз к мягкому небу.

Далее выпрепаровывают патологически прикрепленные концы m. palatopharyngeus c обеих сторон и ушивают между собой «внахлест» или «стык в стык». Таким образом достигается ретротранспозиция вниз в область мягкого неба отслоенного СНЛ, участие небно-глоточной мышцы в механизме смыкания НГК.

Ткани ушивают послойно. Во избежании появления ниш целесообразно наложение 2-3 внутримышечных швов через все слои в области мягкого неба. Гемостаз по ходу всей операции.

Швы снимают на 6-7-е сутки.

Раневую поверхость твёрдого нёба, полученную в результате отслойки СНЛ, покрывают йодоформенным тампоном. На зубной ряд одевают и фиксируют заранее приготовленную защитную пластинку из пластмассы. Защитная пластинка покрывает раневую поверхность, закрытую йодоформенным тампоном, образовавшуюся от боковых разрезов вдоль шеек зубов и смещения СНЛ вниз в область мягкого неба. Гемостаз по ходу всей операции.

Защитную пластинку снимают через 3-4 дня, швы на слизистой через 5-6 дней. Затем на 6-7-е сутки начинают формирование свода неба термопластической массой для создания ровной, гладкой поверхности свода неба и отдавливания послеоперационных тканей вниз и кзади. Перед выпиской из стационара термопластическую массу заменяют на пластмассу.

Рекомендуется носить пластинку в течение 1-2 мес. с гигиенической обработкой после каждого приема пищи.

Наш способ имеет ограничения в использовании. Он может быть применен при недостаточности НГК, возникшей только после первичной пластики изолированной расщелины неба.

Этим способом достигаются хорошие результаты речи и полное смыкание НГК, определенное эндоскопическим путем.

Однако возможность использования элементов этого способа, т.е. сшивание небно-глоточной мышцы «стык в стык», привело нас к использованию этого же элемента при первичной уранопластике. А затем и к модифицированию его, заключающееся в использовании группы мышц: m. levator veli palatini, m. tensor veli palatini и m. palatopharyngeus и сшиванием их дистальных концов «конец в конец» или «стык в стык», или «внахлест»(рис. 29).

Этот же способ можно рекомендовать при любой форме ВРН, используя другие известные отработанные щадящие моменты первичной уранопластики.

29

Рис. 29. Первичная уранопластика при односторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба с выпрепаровкой и выделением в пределах мягкого неба m. levator veli palatini, m. tensor veli palatine и m. palatopharyngeus, с последующим сшиванием их соответственно «конец в конец» (Ад. Мамедов, 1995).

Далее наши теоретические и практические разработки совместно с хирургами в РНПЦ «Бонум» А.Г. Леоновым и И.А. Корякиной привели к созданию модификации этого способа. Отличительной особенностью этого способа явилась необходимость угулубленной препаровки m. tensor veli palatini, освобождение этой мышцы от заднего края твердого неба на обеих фрагментах горизонтальной небной пластинки, со стороны слизистой оболочки носа, тупое отделение его от крючка и освобождение от медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости (рис. 30).

Результаты использования момента «снятия с крючков» m. tensor veli palatini позволили нам более широкое вмешательство и уменьшение напряжения по центральной линии швов, что соответственно дало возможность уменьшения количества осложнений на этапах разработки данной технологии.

Задние дужки для удлинения мягкого неба использовали J.Wolff (1887-1893), C. Helbing (1909-1910, 1926), H. Ganzer (1917), А.Э. Рауэр (1928), Л.Б. Гольдин (1936-1938). Позднее М.Д. Дубов (1941-1957) также использовал эту методику для нескольких больных. Однако им было отмечено, что рубцы на измененных задних небных дужках не дают возможности произвести смыкание НГК. Поэтому появилась необходимость отсечь поперечным или дугообразным разрезом включенную в мягкое небо часть дужек и функционально освободить мягкое небо.

Г.И. Усов (1970) при использовании тканей задней небной дужки для устранения НГН получил положительные результаты, однако им же отмечался ряд осложнений, выраженных в грубом рубцевании тканей задних небных дужек, поэтому этот способ дальнейшего развития не получил.

Использовал ткани задней небной дужки при велофарингопластике С.Г. Ананян (1985-1988, 1995) (рис. 31). За период с 1985 по 1995 гг. этим автором предложено свыше 10 различных оригинальных способов устранения НГН, дефектов и деформаций мягких тканей после первичной уранопластики. Вот один из способов. В данном случае главной задачей С.Г. Ананян ставил закрытие раневой поверхности фарингеального лоскута на верхней ножке, выкроенного в средней трети ЗСГ. Для этого он использовал ткани задней небной дужки или ткани ЗСГ.

30

Рис. 30. Первичная уранопластика при односторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба с углубленной выпрепаровкой и выделением в пределах мягкого небаm. levator veli palatini, m. tensor veli palatine и m. palatopharyngeus. При этом освобожение m. tensor veli palatini от заднего края твердого неба на обеих фрагментах горизонтальной небной пластинки, со стороны слизистой оболочки носа, тупое отделение его от крючка и освобождение от медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости с последующим сшиванием их соответственно «конец в конец» (Ад. Мамедов, А.Г. Леонов, И.А. Корякина, 1996).

31

Рис. 31. Способ велофарингопластики с закрытием раневой поверхности ФЛ, тканями ЗСГ (С.Г. Ананян, 1985).

По результатам лечения автором получены положительные результаты в заживлении тканей и восстановлении речевой функции.

ГЛАВА 3. РАЗВИТИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ НЕБА


О сайте Литература Новости Карта сайта Контакты
© Благотворительный фонд: "Врожденная расщелина губы и неба"
119991 Москва, Большая Пироговская ул. д, 19, т. +7 (903) 275-47-78
Яндекс цитирования