ГЛАВА 3. РАЗВИТИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ НЕБА

Исторический аспект развития хирургического лечения врожденной расщелины неба

Хирургия ВРГН совершенствовалась в течение нескольких столетий. Этот внушительный срок позволил накопить поучительный опыт, который помогает нам сегодня точнее выбирать хирургическую тактику лечения этой патологии с учетом индивидуальности пациентов и современных условий восстановительной терапии.

Если же вернуться к первым шагам оперативного лечения, то после удачно проведенной операции расщелины мягкого неба Le Monnier в 1764 г., французским дантистом, закрытие расщелины неба все еще длительный срок оставалось трудно решаемой проблемой, пока von C. Graefe в 1816 г. не сообщил об успешно проведенной им операции нового типа по поводу врожденной расщелины мягкого неба (staphylorrhaphy).

В чем же была ее суть? При помощи специально изготовленных игл и иглодержателя после наложения швов края расщелины были смазаны соляной кислотой и настойкой шпанских мушек. По данным автора, после операции у больного значительно улучшились речь и глотание.

О хирургическом закрытии расщелины неба вскорее стало известно от P. Roux, это было во Франции в 1819 г. Вместо прижигания краев он применил освежение ножом; при расщелине, захватывающей и твердое небо, он проводил поперечный разрез через всю толщу мягкого неба и отслаивал его от кости. P. Roux посвятил стафилораффии монографию под названием «Memoire sur la Staphylorrhaphi, ou Suture do Voile du Palais», вышедшую в 1825 г.

Первую операцию на твердом небе провел, очевидно, W.Krimer (1897), который при полной расщелине неба использовал лоскуты слизистой твердого неба, повернутые на 180 градусов на ножке у краев расщелины. Был получен положительный результат. Общее развитие медицины сказалось на динамике развития лечения ВРГН. В дальнейшем стафилораффия получила быстрое распространение. В частности много внимания уделял вопросу хирургии врожденной расщелины неба А. Fergusson (1847-1890).

J. Dieffenbach, начиная с 1826 г. внес ряд интересных и смелых предложений. Он рекомендовал для закрытия твердого неба (uranoplasty) двусторонние разрезы в пределах альвеолярного отростка и вокруг верхнечелюстной дуги, с отслойкой и перемещением к средней линии слизисто-надкостничных лоскутов, чтобы преобразовать мягкие ткани на любой стороне расщелины в лоскуты на двусторонних ножках (рис. 14).

14

Рис. 14. Операция стафилораффия (J. Dieffenbach, 1826)

В 1828 г. J. Dieffenbach дополнил к боковым расслабляющим разрезам на твердом небе и остеотомию при закрытии сквозной расщелины неба. Впоследствии многочисленные методы были описаны и суть их сводилась к закрытию врожденной расщелины неба. Многие из этих методов все еще используются и сегодня. Разнообразие способов существует, так как ни один еще не подтвердил универсальности применения.

Самые ранние операции по устранению врожденного де фекта неба были сделаны без анестезии, без контроля над дыхательными путями и с опасностью развития значительного кровотечения. Напомним, что в то время еще не было возможности переливания крови. Удивительно, что хирурги и пациенты сознательно шли на это, хотя надежды на успех были минимальными.

Однако, с началом эры анестезии все изменилось, одним из первых ею начал пользоваться при пластике расщелины неба M. Colles еще в 1867 г. К этому времени все основные методы для закрытия дефекта были описаны. Появление анестезиологического обеспечения (эндотрахеальной анестезии) позволило Magill в начале 1920 г. на новом уровне развиватьхирургию врожденной расщелины неба.

Кроме того, после появления анестезии Jonathan Маson Warren (1843) сообщил об успехе в закрытии 88 из 100 случаев расщелины мягкого неба. Эти первые операции заключались в деэпителизации краев расщелины и накладывании грубых швов. Эта техника использовалась при расщелине только мягкого неба (D.R. Millard, 1980; P. Randall, D. LaRossa, 1990).

В дальнейшем стафилораффия получила быстрое и весьма успешное распространение. Много внимания уделяли вопросу хирургии врожденной расщелины неба А. Fergusson (1847), M. Colles (1867), Т. Brophy (1894), J. Berry (1905), W. Krimer (1897).

Отечественные челюстно-лицевые хирурги прошлого и начала нашего столетия П.П. Львов (1925), А.А. Лимберг (1927), А.Э. Рауэр (1928), Р.Л. Ландо (1949) внесли немалый вклад в развитие хирургии ВРГН. Их разработки привели к решению проблемы удлинения неба и снятия натяжения за счет перемещения слизисто-надкостничных лоскутов. В литературе (цит. по М.Д. Дубову) известны два понятия staphylos — отек язычка мягкого неба и сам язычок, поэтому соединение краев расщелины мягкого неба обозначается, как тафилораффия и уранопластика (от греческого uranos — небо). Операция уранопластика предполагает пластику мягкого и твердого отделов неба.

В 1861 г. В. von Langenbeck реализовал то, что не удавалось до этого многим хирургам, занимающимся проблемой лечения ВРН. Он предложил отслаивать слизисто-надкостничные лоскуты и перемещать их на область дефекта, предусматривая этим не только восстановление функции неба и НГК, как простое механическое закрытие дефекта неба, а создание анатомо-функциональной системы глотания, дыхания, речи пациента (рис. 15).

15

Рис. 15. Уранопластика по Langenbeck (B. Langenbeck, 1861).

Способ Dieffenbach-Warren-von Langenbeck — уранопластика сохраняет актуальность и сегодня, обычно он известен просто как «Langenbeck palatoplastik».

Попытки улучшить результаты речи после первичной уранопластики были представлены Маson Warren (1828-1843), H. Ganzer (1917), V. Veau, C. Ruppe (1922), H. Halle (1925). F. Ernst (1925), G. Dorrance (1925-1930), F. Moorehead (1928), T.P. Kilner (1927), W.E.M. Wardill (1926-1937), E. Peet, (1961) и J. Reidy (1962). Они предусматривали различные модификации смещения кзади слизисто-надкостничных лоскутов.

Интересно предложение V. Veau, который в 1931 г. соединил боковые разрезы расслабления с краем расщелины и преобразовал слизисто-надкостничный лоскут по способу В. von Langenbeck в слизисто-надкостничный лоскут с основанием сзади на большем небном сосуде (рис. 16).

16

Рис. 16. Модификация операции уранопластика по Langenbeck (1861), предложенная V. Veau (1931), при врожденной односторонней сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба

Несколько позже V. Veau предпринял попытки удлинять мягкое небо и при этом отделил мышцы мягкого неба от патологического прикрепления на задней части горизонтальной небной пластинки твердого неба.

Выбор срока проведения уранопластики разнообразен, также, как и количество используемых способов. Некоторые центры проводят уранопластику уже в 3-6 мес. со дня рождения (D.S. Dorf, J.W. Curtin, 1982; P. Randall, D. LaRosa, S.M. Fakhraee, M.A. Cohen, 1983). Теоретически это наиболее ранняя стадия развития речи и языка, функция НГК и язычная координация развивается в это время, что облегчает раннее восстановление речи.

Центры, выполняющие более позднюю уранопластику, осуществляют ее между 18 мес., вплоть до 15 лет, но чаще всего в 6 лет (M.A. Witzel, K.E. Salyer, R.B. Ross, 1984). Поздний срок был оправдан исследованиями, которые отмечали нормальный верхнечелюстной рост у пациентов с ВРН (M. Mars, 1990). Хотя T. Graber (1949) утверждал, что хирургическая операция не влияет на верхнечелюстной рост. К сожалению, не известно в каком возрасте он предпочитал проводить первичную уранопластику. Поздний срок был оправдан кроме того осмысленным логопедическим обучением, ортодонтическим лечением, которые контролировали верхнечелюстной рост у пациентов с невосстановленной ВРН (M. Mars, W.J.B. Houston, 1990). Несмотря на то, что умеренные нарушения прикуса, роста и развития верхнечелюстной дуги могут быть исправлены ортодонтическим вмешательством, однако более серьезные нарушения роста и развития костей верхней челюсти могут привести к необходимости проведения костно-пластических операций.

В других источниках было отмечено, что при раннем лечении ВРГН центральная треть лица остается недоразвитой по сравнению с остальными элементами костного лицевого скелета, и это, возможно, результат широкого вмешательства на периостальную ткань твердого неба, которая перестает расти и развиваться в результате хирургической травмы (T.M. Graber, 1949).

Так как верхнечелюстные кости пленчатые в происхождении, они растут и развиваются до 5-летнего возраста. Таким образом, поднимая слизисто-надкостничные лоскуты на двух ножках, хирург может лишить верхнюю челюсть кровоснабжения, необходимого для роста кости.

ГЛАВА 3. РАЗВИТИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ НЕБА


О сайте Литература Новости Карта сайта Контакты
© Благотворительный фонд: "Врожденная расщелина губы и неба"
119991 Москва, Большая Пироговская ул. д, 19, т. +7 (903) 275-47-78
Яндекс цитирования