ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Влияние врожденной расщелины неба на функцию евстахиевой трубы

Высокая распространенность экссудативного среднего отита (ЭСО) у пациентов с ВРГН традиционно была связана с патологическим прикреплением m. levator veli palatini — мыщцы, поднимающей мягкое небо (C.D. Bluestone, 1971; C.D. Bluestone, R.A. Wittel, J.K. Paradise, 1972). Недавняя публикация S. Matsune, I. Sando, H. Takahashi (1991) также свидетельствует о патологическом прикреплении m. levator veli palatini — мышцы, поднимающей мягкое небо у пациентов с ВРН. Авторами отмечается, что m. levator veli palatini — мышца, поднимающая мягкое небо, прикреплена к половине длины хрящевой части евстахиевой трубы (20 % против 40 % ). У пациентов с ВРН это может влиять на способность этой мышцы к открытию евстахиевой трубы (ЕТ). Как известно, слуховая труба имеет длину 3,5-4 см. В ней различают две части: большую, (2/3 трубы), хрящевую часть слуховой трубы, и меньшую, костную часть, залегающую в толще каменистой части височной кости (Р.Д. Синельников, 1974). Од-нако, патологическое расположение мышц при наличии ВРН является доминирующим фактором у этих пациентов.

Мы также считаем, что в основном заболевания среднего уха возникают из-за дисфункции ЕТ. При использовании не-адекватных хирургических способов устранения ВРН при первичной уранопластике могут быть осложнения в виде недостаточности функции НГК . Причины нарушения функции НГК мо-гут быть различны, в том числе рубцовая деформация мышечных структур, приводящая к патологическому сужению просвета устьев евстахиевых труб, что влечет за собой соответственно нарушение нормального функционирования ЕТ и нарушение слуха. Мыщцы, натягивающие (musculus tensor veli palatini) и поднимающие (musculus levator veli palatini ) небную занавеску, были рассмотрены M.L. Casselbrandt et al. (1988), W.J. Doyle et al. (1990) в их функции открытия ЕТ. Авторы считают, что мышцы, натягивающие небную занавеску (m. tensor veli palatini), имеют наибольшое значение.

Роль мышц, поднимающих небную занавеску, чаще остается под вопросом. В 1970 г. M. Fara и J. Dvork предположили, что дети с ВРН имеют гипопластические мышцы, поднимающие небную занавеску (m. levator veli palatini).

А.А. Водотыка, М.В. Марченко (1970) изучили состояние ЛОР-органов у 31 больного после велофарингопластики. Опыт применения велофарингопластики и полученные результаты обследования ЛОР-органов в различные сроки позволили им сделать вывод, что этот вид операции патологических изменений со стороны ЛОР-органов не вызывает.

D.R. Dickson (1976) сообщил о сокращении объема мышц, поднимающих (m. levator veli palatini) небную занавеску, у пациентов с ВРН. Y. Sibahara, I. Sando (1988) сообщили, что толщина мышц, поднимающих небную занавеску (m. levator veli palatini), меньше в популяциях, имеющих ВРН. Поскольку мышцы, поднимающие небную занавеску (m. levator veli palatini), действуют на небо, как пращевидная повязка, расщелина оказывает оп-ределенный эффект на мыщцу в целом, но не следует считать, что она играет большую роль в функции ЕТ.

Гистологические исследования височной кости, проведенные S. Matsune et al. (1991), подтвердили прикрепление мыщц, натягивающих небную занавеску (m. tensor veli palatini), к ЕТ. Во всех контрольных исследованиях было обнаружено прикрепление мыщц, натягивающих небную занавеску (m. tensor veli palatini), в верхушку латеральной пластины ЕТ, 40% пациентов с ВРН не имели этих прикреплений. У остальных 60% были лишь парциальные прикрепления мышц, натягивающих небную занавеску (m. tensor veli palatini). Однако сухожилия и мышечные волокна прерываются жировой и соединительной тканью.

Более выраженное воспаление среднего уха наблюдалось у детей с патологическим прикреплением мышц, натягивающих небную занавеску (m. tensor veli palatini). Это затрудняло открытие ЕТ. Дисфункция евстахиевой трубы проявляется в результате аномалий хряща и мышц этой трубы (M.G. Stewart, 1991).

Y. Sibahara, I. Sando (1988) измерили угол между прикреплением мыщц, натягивающих небную занавеску (m. tensor veli palatini), и латеральной пластинкой, а также самой ЕТ. Маленький угол прикрепления делает открытие ЕТ менее эффективным. Это привело к мысли, что при врожденной расщелине неба евстахиева труба функционирует недостаточно. Плотность эластина в хряще ЕТ между медиальной и латеральной пластиной значительно уменьшена у детей с врожденной расщелиной неба (S. Matsune et al. 1992). Плохая эластичность может быть результатом усиления хлопанья и, следовательно, функциональной обструкции. Здесь также были отмечены значительные структурные различия в евстахиевой трубе.

S. Matsune с сотр. (1991) своими исследованиями показал значительное уменьшение пропорций между латеральной и медиальной пластиной у пациентов с ВРН. Оно сопровождалось уменьшением кривизны протока ЕТ. Когда мыщцы, натягивающие небную занавеску (m. tensor veli palatini), сжимаются и тянут латеральную пластину ЕТ, то S-образный проток будет более функционален.

По данным A.S. Gordon с сотр. (1988) только 81% подростков с расщелиной неба имели нормальный слух. D. Albert с сотр. (1990) документированно показал значительные различия в случаях заболеваний среднего уха между пациентами с восстановленным и невосстановленным небом исследованиями, проведенными в Шри-Ланке. Большинство этих детей имели постоянные проблемы со стороны среднего уха в возрасте до 10 лет и старше. R. Dhillon (1988) описал схожие постоянные заболевания среднего уха у 80% детей младшего возраста после восстановленного неба.

Экссудатиный средний отит (ЭСО) оказывает значительное влияние на развитие речи и языка. I. Wallace с сотр. (1988) показал значительное уменьшение выразительности речи в связи с перенесённым ЭСО в раннем возрасте, даже в возрасте одного года жизни ребенка. G. Rach с сотр. (1988) подтвердил это и показал прямую корреляцию между выразительностью речи и продолжительностью воспалительного процесса, сопровождающегося истечением воспалительного экссудата (жидкости) из среднего уха.

В дополнение к оценке нарушения речи S. Freil-Patti, T. Finitzo (1990) обнаружили нарушение фонематического слуха, которое имеет прямое отношение к среднему уровню слышимости в возрасте 6-8 мес. Наличие расщелины неба у детей — это уже риск речевых нарушений и задержки речевого развития (S. Abdallah, 1988).

Как известно, успех логопедического обучения зависит от функции слуха и речи. По данным исследования Р. Pearce et al. (1988), эти способности несколько хуже у детей с ЭСО, чем в аналогичных контрольных группах. Однако не обязательно, чтобы все дети с ЭСО имели задержки в развитии речи.

P. Brookhauser, D. Goldgar (1987) в своих исследованиях пациентов с ВРН разделили на две группы: одна с ЭСО и речевой задержкой, вторая с ЭСО, но без задержки речевого раз-вития. В первой группе были значительные увеличения артикуляционных ошибок и задержка речи. Социально-экономический статус был также фактором, влияющим на речевую задержку. Следует особо обратить внимание на часто встречающиеся заболевания среднего уха у детей с ВРН.

H. Muntz (1993) провел ретроспективный обзор 132 детей с ВРН для оценки преобладания заболеваний среднего уха в этой группе и их потенциальных осложнений. Индикатором заболевания среднего уха было быстрое шунтирование барабанной полости, рецидивы острого отита среднего уха (3 и более раз в течение 6 мес.), или хронические ЭСО, протекающие более 3 мес. Наблюдения были проанализированы для доказательства влияния заболеваний среднего уха на легкое вставление трубки и возможной перфорации барабанной перепонки, образования холестетомы и хронической оторреи. Аудиометрические наблюдения проводились во всех случаях. Из 132 детей у 57 требовалась двусторонняя миринготомия и шунтирование перед пластикой неба из-за рецидивов острого отита среднего уха. 70 пациентам необходимо было проводить шунтирование во время пластики неба (средний возраст — 14 мес.). Все, кроме 5 детей, нуждались в шунтировании барабанной полости. Отмечено, что у 50% детей требовалась дополнительная двусторонняя миринготомия и шунтирование.

В контрольной группе, по данным G. Gates с сотр., (1988), у детей без врожденной расщелины неба, двусторонняя миринготомия и шунтирование требовалась менее чем у 30% пациентов. Отметим важность этих данных в зависимости от возраста: дети в младшем возрасте более склонны к заболеванию острым отитом, в более старшем возрасте — к хроническим формам ЭСО. Тональная аудиометрия показала стойкое снижение слуха. Эти цифры не являются постоянными, так как с возрастом ребенка и течением заболевания риск развития ос-ложненных форм увеличивается.
Однако следует отметить, что заболевания среднего уха не одинаковы в клинических проявлениях. Не всегда детям требуется проводить шунтирование. Как только ребенок становится старше, частота случаев значительной потери слуха при заболеваниях среднего уха уменьшается. Меньше чем 50% детей нуждалось в шунтировании после 3 лет. Каждая история болезни и физические исследования должны сопровождаться аудиобиологической оценкой перед шунтированием. J. Northern, M. Downs (1984) предположили, что дети будут иметь речевые и языковые трудности уже при снижении остроты слуха на 15дб. В группе пациентов у H. Muntz (1993) средний порог слуха в 3-летнем возрасте был только 17дб. Эта цифра показывает, что уровень снижения остроты слуха у детей с ВРН может способствовать замедлению развития речи и обучения. Этих детей можно наблюдать при обычных консультациях и проводить первичное лечение у врача по месту жительства. Однако эти группы детей нуждаются в более частом наблюдении оториноларингологом, как группы высокого риска. S. Dominques, L. Harker (1988) сделали обзор случаев холестеатомы и нашли снижение такого заболевания с 9,2 до 2,6% после координированного подхода в условиях стационара. Случаи сильной инфекции с хронической отореей до 6% считаются высокими показателями. Они могут быть из-за нарушения дренажной функции ЕТ, или несостоятельности шунтирования (C.D. Bluestone, S.E. Stool 1990).

R. Dhillon (1988), С. Lau (1988) описали 97% случаев ЭСО у детей с ВРГН в возрасте до 24 мес. со дня рождения. Неизменое постоянство ЭСО увидел при парацентезе барабанной перепонки H. Grant (1988) у детей с расщелиной неба в возрасте от 2 до 20 мес. R. Shapiro (1988) при изучении популяций с односторонней расщелиной неба в возрасте от 3 мес. до 13 лет обнаружил, что они имели серьезные заболевания среднего уха.

По данным R.Yabe et al. (1989) ЭСО был выявлен у 69% детей с ВРГН, а у детей со скрытой расщелиной неба до 8-летнего возраста немного ниже — 62%. Значительно меньше заболеваний было отмечено в группе пациентов с НГН — 28% после использования фарингеальных лоскутов. Эти авторы считают, что отоскопические находки и состояние слуха наиболее неблагополучны у 6-8-летних.

В заключение следует отметить, что пластика ВРН не устраняет проблему заболеваний среднего уха. Анатомия мыщцы, натягивающей небную занавеску (m. tensor veli palatini), в популяции у детей с ВРН предполагает, что проблема не в самой расщелине, а в прикреплении мыщц к ЕТ. Их не изменить при пластике неба. Тем не менее, есть тенденция улучшения их функции с возрастом. Закрытие расщелины — не повод для прекращения наблюдения за детьми с ЭСО. Педиатры и другие врачи должны быть насторожены в отношении заболеваний уха и проводить оценку их состояния. Аудиологические тесты могут быть индикаторами. Медицинские и хирургические вмешательства могут быть необходимы для уменьшения потенциальных последствий заболеваний среднего уха. Дети, у которых в истории болезни отмечаются заболевания среднего уха, должны наблюдаться и в последующие периоды жизни.

ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА


О сайте Литература Новости Карта сайта Контакты
© Благотворительный фонд: "Врожденная расщелина губы и неба"
119991 Москва, Большая Пироговская ул. д, 19, т. +7 (903) 275-47-78
Яндекс цитирования