ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Состояние ЛОР-органов у пациентов с недостаточностью функции небно-глоточного кольца

У детей с ВРГН отклонения от нормы со стороны носа, носовой полости, носоглотки, глотки, гортани и среднего уха возникают с момента рождения. Функционально они проявляются в зависимости от тяжести основного дефекта, но, как правило, связаны с исходным анатомическим нарушением. Поэтому чем раньше и физиологичнее проводится хейло-, вело-, или уранопластика, тем успешнее может быть результат совместных усилий.

Под нашим наблюдением находилось 86 пациентов с НГН. При изучении анамнеза было выявлено, что первичная уранопластика была проведена в 5-7-9 и даже 11 лет. Между тем, первичную уранопластику необходимо проводить в более ранние сроки (1 - 1,5 - 2 года), необходимы четко согласованные действия отоларинголога, хирурга и других специалистов. В раннем возрасте затруднительно диагностировать вяло текущий отит только по обычной отоскопической картине. Для каждого пациента перед хирургическим устранением НГН необходимы:
— санация полости рта и носоглотки (максимально щадящая, но тщательная);
— обязательная отоскопия под микроскопом или с использованием оптики;
— тип и методика оперативного вмешательства должны обсуждаться коллегиально хирургом и отоларингологом (при участии ортодонта и логопеда) с учетом анатомических и функциональных особенностей структур НГК;
— ребенок, готовящийся к речеулучшающей операции, должен быть обследован сурдологом и фониатром независимо от возраста;
— контроль слуховой и речевой функции в до- и послеоперационном периоде в установленные сроки обязателен.

Вопрос о комплексности становится тем более актуальным, что без достаточно тщательной подготовки или санации носоглотки мы стали отмечать рост числа средних отитов, евстахиитов, ведущих к снижению слуха. Если учесть, что после ре-конструктивно-восстановительной операции на НГК начинается наиболее ответственный этап работы над речью, то потери слуха, даже незначительные, впоследствии могут обернуться развитием серьезных осложнений.
Введение в практику новых методов реконструктивно-восстановительной хирургии с целью устранения НГН позволяет решить социальную проблему восстановления функции НГК. Но для определения показаний, объема и сроков хирургического вмешательства необходима достоверная информация об уровне поражения слухового анализатора у пациента любого возраста с любым уровнем интеллекта.

Поэтому в нашем исследовании общесоматического, логопедического и психоневрологического обследования ребенка проводилось и целенаправленное исследование слуха. Это исследование по стандарту для данного возраста и патологии алгоритму проводится не только при первом обращении, но и в динамике, по мере прохождения ребенком этапов реабилитации и с учетом необходимости. По такому же принципу проводится и обследование состояния голоса и речи (т.е. полное обследование ребенка с различными нарушениями коммуникативных функций).

Устранение проблем заболеваний среднего уха у пациентов с ВРГН достаточно сложное. В большинстве публикаций высказывается мнение, что фактически 100 % пациентов с ВРГН с периода рождения имеют хронический серозный отит, и это должно устраняться с использованием процедуры миринготомии и размещением трубки во время первичной уранопластики, с последующей их заменой. Анализ данных использования такой технологии показывает тенденцию к улучшению функции среднего уха у 68% пациентов после первичной уранопластики (C.D. Bluestone, S.E. Stool, 1990).

Оценка функции носового дыхания и речи у 9 пациентов после операции устранения небно-глоточной недостаточности проводилась с 2 до 14 лет (L. Caouette-Laberge et al., 1992, P.H.M. Spauwen et al., 1988). Оценка функции НГК проводилась с использованием трансназальной эндоскопии и видеофлюороскопии. Эти методы показали, что, несмотря на полное отсечение основания стебля в 8 случаях, 5 имели остаточные явления. У одного пациента обструкция была полной и требовала повторного отсечения стебля. 7 пациентов показали увеличение толщины мягкого неба по средней линии, где лоскут был прикреплен. Все больные имели фарингеальный лоскут на верхней ножке. Отсечение ножки фарингеального лоскута было рекомендовано для устранения обтурации носовых ходов. Полное отсечение ножки стебля от ЗСГ было сделано в 7 случаях, и боковое расширение отверстия у оставшихся двух. Интервал между фиксацией стебля и его отсечением составил от 5 мес. до 5 лет.

В задачу нашего исследования входил анализ состояния ЛОР-органов пациентов и оценка влияния речеулучшающих операций на них. Пластика ВРН не устраняет проблему заболеваний среднего уха. Педиатры и другие врачи должны быть на-сторожены в отношении возможных заболеваний уха и проводить оценку их состояния. Аудиологические тесты могут быть индикаторами. Дети, у которых в истории болезни отмечены заболевания среднего уха, должны наблюдаться и в последующие периоды жизни.

Введение в практику новых методов реконструктивно-восстановительной хирургии с целью устранения НГН позволяет решить медико-социальную проблему путем восстановления функции НГК и в последующем восстановления речи. Но для определения показаний, объема и сроков хирургического вмешательства необходима достоверная информация о степени поражения слухового анализатора у пациента любого возраста с различным уровнем интеллекта. Поэтому при исследовании общесоматического, логопедического и психоневрологического статуса ребенка пациенту с НГН проводилось целенаправленное исследование слуха. Это исследование по стандар-тным для данного возраста и патологии алгоритмам осуществлялось не только при первом обращении, но и в динамике, по мере прохождения ребенком этапов реабилитации.

С учетом индивидуальных и возрастных особенностей для каждого ребенка составлялась индивидуальная программа предметного обследования. В нейрофизиологической лаборатории проблем голоса, слуха и речи РНПЦ «Бонум» (руководитель — д. м. н., профессор А.Г. Васильев) в этом направлении расширяются диагностические и терапевтические возможности помощи больным с различными формами НГН. Алгоритм обследования больных с НГН в лаборатории предполагает: эндоскопическое обследование ЛОР-органов и функций структур НГК; тональную пороговую и надпороговую аудиометрию, спектральный анализ звукопроизношения (рис. 12,13).

Совместно с оториноларингологом в нашем исследовании были обследованы 86 пациентов с НГН, направленных на операцию по ее устранению. Пациенты прошли клиническое и инструментальное ЛОР-обследование. Противопоказанием к операции являлися острые воспалительные явления со стороны среднего уха и носоглотки, гипертрофия миндалин III-IV степени.
Аудиометрическое обследование состояния ЛОР-органов проводилось в до- и послеоперационном периоде. Анализ результатов обследований не выявил каких-либо негативных изменений в послеоперационном периоде по сравнению с исходным состоянием. В ближайшем послеоперационном наблюдении (через 10 дней — 1 месяц после операции) отмечалось ре-активное состояние ЛОР-органов на оперативное вмешательство, однако обследование через 3, 6, 12 и 18 мес. не выявило заметного влияния оперативного вмешательства на состояние ЛОР-органов.

121
Рис. 12. Проведение тональной пороговой и надпороговой аудиометрии пациенту с небно-глоточной недостаточностью.

При планировании устранения НГН с отсечением ножки велофарингеального (соединения) лоскута и его реконструкции (9 пациентов) на основании анамнеза и имеющихся в истории болезни данных было уточнено наличие хронических воспалительных процессов со стороны среднего уха. Чаще всего воспаление регистрировалось из-за застойных явлений, возникавших при обтурации велофарингеальным соединением (лоскутом) сообщения носо- и ротоглотки. В послеоперационном периоде (после устранения НГН) у этих больных застойные явления в ЛОР-органах исчезли. При проведении обследований через 3, 6, 12 и 18 мес. не было выявлено каких-либо патологических изменений со стороны ЛОР-органов.

Таким образом, динамическое наблюдение за пациентами показало, что проведение операций, направленных на устранение НГН, с использованием слизисто-мышечных лоскутов с ЗСГ, НЗ, БСГ не оказывает отрицательного влияния на состояние ЛОР-органов. Тем не менее, присутствие оториноларинго-лога в системе комплексной реабилитации больных с НГН обязательно.

13
Рис. 13. Проведение аудиометрии пациенту с небно-глоточной недостаточностью.

ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА


О сайте Литература Новости Карта сайта Контакты
© Благотворительный фонд: "Врожденная расщелина губы и неба"
119991 Москва, Большая Пироговская ул. д, 19, т. +7 (903) 275-47-78
Яндекс цитирования