ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Мягкое небо. Небно-глоточное кольцо.

Классическое описание анатомии расщелины неба имеется у V. Veau (1931). Описание основано на работах, проведенных в ХIХ веке немецким анатомом фон Люшка (von Luschka). Более недавний обзор сделан O.B. Kriens (1975), J. Sykes, C. Senders (1995). Эти авторы подтвердили, что расщелина мягкого неба не просто небная занавеска с нормальной анатомией, но что случаются ее разделения.

Небный апоневроз является рудиментарным и поэтому мышцы будут иметь патологическое прикрепление. Это особенно заметно у m. palatopharyngeus и m. levator veli palatini. Волокна этих мышц прикреплены к кости задней границы остатка горизонтальной небной пластинки и к слизистому краю расщелины твердого неба, формируя «расщепленную мышцу Во (Veau)». Более того, некоторые элементы m. levator veli palatini прикрепляются к подвижным костным структурам с любого края, эта особенность влияет на подвижность боковой стенки глотки.

Функция мягкого неба — небно-глоточного кольца реализуется в основном за счет 6 соединенных между собой мышц (рис. 9 ):
— musculus tensor veli palatini (MTVP) — мышцы, напрягающей мягкое небо;
— m. levator veli palatini (MLVP) — мышцы, поднимающей мягкое небо;
— m. palatopharyngeus — небно-глоточной мышцы;
• m. constrictor superior — верхнего сжимателя глотки;
• m. palatoglossus — языкоглоточной мышцы;
• m. uvulae — мышцы язычка.

9

Рис. 9. Схематическое изображение мышц НГК. В норме (А) и патологии (В) — врожденной расщелине неба (E.N. Kaplan, 1975).

M. tensor veli palatini (MTVP) — мышцы, напрягающие мягкое небо, начинаются от основания черепа, ладьевидной ямки processus pterygoideus основной кости, боковой поверхности хрящевой части евстахиевой трубы и среднего отдела клиновидной кости и переходят в структуры боковой стенки глотки (рис. 9). Мышца образует сухожилие и проходит вокруг крючка крыловидной кости (hamulus pterygoideus) и входит в апоневроз мягкого неба.

У пациента с расщелиной неба неполное слияние мышц встречается в небном апоневрозе, предотвращая сращения мышечной массы, требуемой для твердого и мягкого неба и их функций. В норме небный апоневроз одной стороны присоединяется к апоневрозу противоположной стороны и прикрепляется к задней поверхности горизонтальных пластин твердого неба.

MTVP имеет большое значение, потому что это мышца, которая обеспечивает открытие и закрытие слуховой трубы, т.е. ее функцию (C.D. Bluestone, Q.C. Beery, E.I. Cantekin, J.L. Paradise, 1975). Хотя другие мышцы (MLVP и m. salpingopharyngeus) также примыкают к слуховой трубе, но только MTVP, которая прикреплена сбоку, открывает слуховую трубу (C.D. Blueston, 1991).

Небольшая часть MTVP непрерывно связана с m. tensоr tympani. Обе эти мышцы иннервируются верхнечелюстной частью тройничного нерва (V).

M. levator veli palatini (MLVP) — мышца, поднимающая мягкое небо, прикреплена непосредственно к краю расщелины на твердом небе (R. Ruding, 1964; M. Fara, J. Dvork, 1970; E. Freedlander, 1991) (рис. 10).

10

Рис. 10. Схематическое изображение точек прикрепления мышц НГК

Принимая во внимание, что MTVP начинается от боковой части основания черепа и боковой части слуховой трубы, MLVP начинается от середины основания черепа и прикрепляется к каротидному каналу. Здесь MLVP прикрепляется к каменистой височной кости и к среднему отделу части слуховой трубы. Мышца проходит выше m. constrictor superior и прикрепляется к salpingopharyngeus мышце. MLVP поднимает мягкое небо и важна в механизме смыкания НГК.

Поскольку MLVP является наиболее важной в небно-глоточном смыкании, в хирургических способах предусматривается сшивание дистальных концов этой мышцы по средней линии, что обеспечивает хорошее заживление по средней линии и создание функционального НГК. Однако неясно, перевешивает ли теоретическое преимущество перестраивания этих мышц возникновение дополнительных рубцов, вызванных рассечением этих мышц для перемещения (J.L. Marsh, L.M. Grames, B. Holtman, 1989; P. Randall, D. La Rossa, J.G. McCarthy, 1990).

Даже после уранопластики патологическое прикрепление мышц мягкого неба может препятствовать формированию правильного полноценного механизма смыкания НГК. И способ «Intravelar veloplasty» и двойная Z-пластика (способ, предложенный L. Furlow), имеют проблему с патологическим прикреплением мускулатуры мягкого неба. Двойная Z-пластика (L. Furlow) по сравнению с «Intravelar veloplasty» наиболее перспективная. В двойной Z-пластике мышцы препарированы только на одной поверхности, но не круговой, как в «Intravelar veloplasty» (W.H. Hollinshead, 1968, B. Vidic, F.R. Suraez, 1984). Патологическое прикрепление MLVP — мышцы, поднимающей мягкое небо при сквозной и скрытой (submucosae) расщелине неба, были детально описаны V. Veau (1938), R. Ruding et al. (1964), F.Braithwaite, D. Maurice (1968), O.Kriens (1969), J. Hoopes et al. (1969), D. Millard et al. (1970), M. Fara, J. Dvorak, (1970), M. Edgerton, A. Dellon (1971).

Мышцы, поднимающие мягкое небо, — m. levator veli palatini в норме прикрепляются к евстахиевой трубе и устью каротидного канала, но при патологии они фиксируются к заднему краю твердого неба и в структурах сухожилия напрягающей мышцы MTVP вместо прикрепления в области средней линии мягкого неба (рис. 11).

Цель реконструкции мышц, поднимающих мягкое небо, —m. levator veli palatini (MLVP), состоит в том, чтобы максимизировать поднятие мягкого неба и таким образом добиться смыкания мягкого неба с ЗСГ.

Для устранения НГН M. Edgerton, A. Dellon (1971) применили метод смещения MLVP кзади. В их способе мышцы MLVP отслоены от ротовой и носовой слизистых оболочек так, что они были расположены по типу «бутерброда» между этими слизистыми. D. Millard et al. (1962-1980), M. Fara et al. (1968-1992), O.B. Kriens, et al. (1969), J.E. Hoopes et al. (1969), M.T. Edgerton, А. Dellon (1971), D.R. Dickson (1972), M.L. Skolnick, G.N. McCall (1972) использовали перемещение MLVP при первичном закрытии врожденной расщелины неба.

11

Рис. 11. Схематическое изображение прикрепеления мышц к устью евстахиевой трубы (K. Muntz, 1993).

M. рalatopharyngeus происходит из мягкого неба, как передний и задний листок. Передний листок начинается от задней границы твердого неба и небного aпоневроза, идет по направлению к БСГ, входит в него сбоку, образуя заднюю небную дужку. Задняя часть волокон этой мышцы при ВРН прикрепляется к задней границе твердого неба и небного aпоневроза. Часть её волокон проходит поперек средней линии.

Задний листок мышцы соединяется с задним листком противоположной стороны. В области боковой стенки глотки на границе мягкого неба эти листки объединяются и соединяются с медиальными волокнами сальпингофарингеальной мышцей. Небно-глоточная мышца поднимает глотку, сужает небно-глоточное кольцо и тянет заднюю стену глотки вперед.

И m. palatopharyngeus и m. constrictor superior сужают носоглотку и способствуют небно-глоточному смыканию. M. constrictor superior ответственен за иногда замеченную заднюю фарингеальную выпуклость в течение небноглоточного смыкания (гребень Passavant’s).

Musculus uvulae — двусторонняя мышца, которая начинается от задней части носовой перегородки и небного апоневроза. Она спускается вниз, чтобы войти в слизистую оболочку мягкого неба. Эта мышца является самой близкой по расположению к носовой слизистой оболочке. M. uvulae язычковая мышца, непарная, расположена в центральной части заднего края мягкого неба разделена пополам и может быть прикреплена к средней части расщелины неба.

Сокращение этой мышцы производит возвышенность и рет-ракцию небного язычка, но, что более важно, производит выпуклость на носовой поверхности мягкого неба. Эта выпуклость, образующаяся в момент сократительной деятельности мышц, принимает участие в механизме смыкания небно-глоточного кольца. Отсутствие этой выпуклости при эндоскопическом обследовании обычно отмечается у пациентов со скрытой формой расщелины (submucosae).

M. palatoglossus — небно-язычная мышца формирует языко-глоточную дугу или сгиб, который определяет переднюю границу ямки миндалины, т.е. переднюю небную дужку. Эта мышца происходит из задней части мягкого неба, входит в язычную тыльную поверхность и тело языка. Она поднимает корень языка во время глотания, участвует в разделении носоглотки от ротоглотки во время актов глотания и дыхания.

М. constrictor pharyngis superior — верхний сжиматель глотки, которая участвует в формировании носовой части глотки. Она имеет 4 места прикрепления: крючок клиновидной кости (hamulus pterygoideus), задняя часть средней pterygoideus-пластины, крыло-челюстной (pterygomandibularis) шов (к которо-му прикреплена m. buccinator), задние концы (linea mylohyoidea) нижней челюсти и боковой части тела языка. M. constrictor pharyngis superior ответственна за формирование на ЗСГ выпуклости в процессе cмыкания НГК — валика Пассаванта (Passavant’s). Валик Пассаванта, когда он имеется, является выпуклостью на ЗСГ и принимает участие в механизме смыкания НГК.

M. constryctor superior ответственен за движение боковых стенок глотки и также за формирование валика Passavant’s. Даже после уранопластики патологическое прикрепление мышц мягкого неба может препятствовать формированию правильного полноценного механизма смыкания НГК.

Небный апоневроз (aponeurosis) усиливает мягкое небо и поддерживает мышцы мягкого неба, присоединяется к апоневрозу противоположной стороны и прикрепляется к задней поверхности горизонтальных пластин твердого неба. Он присоединен к задней границе твердого неба, утолщен в передних 2/3 мягкого неба из-за прикрепления MTVP. Задняя часть тонка и менее хорошо определяется. Все мышцы неба присоединены к нему. При рассматриваемой патологии небный апоневроз является рудиментарным. У пациента с расщелиной неба неполное слияние мышц встречается в небном апоневрозе, предотвращая сращения мышечной массы, требуемой для твердого и мягкого неба и их функций. Это особенно заметно у m. palatopharyngeus и m. levator veli palatini. В условиях патологии волокна этих мышц прикреплены к задней границе горизонтальной небной пластинки и слизистому краю расщелины твердого неба. Более того, некоторые элементы m. levator veli palatini прикрепляются к неподвижным костным структурам с любого края. Эта особенность может играть роль в изменении подвижности БСГ (ограничивает движение БСГ).

Кровоснабжение твердого неба происходит от большой небной артерии, которая проходит через большое небное отверстие и небные артерии из резцового отверстия переднего отдела твердого неба. Все это обеспечивает превосходный охват этой области. Кровоснабжение TVPM и LVPM — главным образом от спускающейся ветви восходящей глоточной артерии. Эти петли артерии по m. constrictor superior обеспечивают кровь этим мышцам.

M. palatoglossus и m. palatopharyngeus получают смешанное кровоснабжение от восходящей глоточной артерии, щечной, язычной и большой небной артерий.

По данным Г.Ф. Иванова, В.Н. Шевкуненко, Р.Н. Калашнико-ва, Ш.Д. Джентаева (1969) и Ф.И. Шихата (1970), к глотке подхо-дят постоянные и добавочные ветви. Они всегда обеспечивают хорошее кровоснабжение структур НГК (В.З. Тарасюк 1954, Т.В. Золотарева, Г.Н. Топоров 1968, И.С. Кудрин 1968, Г.И. Семенченко, В.И. Вакуленко 1968, А.Н. Губская 1975, А.Э. Гуцан 1980, В.С. Погосов 1983, И.А. Фришберг 1984, К.Г. Карапетян 1988, R. Ruding 1964, S. Seif, A.L. Dellon 1978, G. Schumacher 1988). В верхнем отделе глотки постоянно разветвляются ветви восходящей глоточной и (почти постоянно) небных артерий. К средней трети глотки подходят ветви восходящей глоточной и непостоянной верхней щитовидной артерий. Наконец, к нижней трети могут подходить веточки от нижней щитовидной артерии.

При формировании фарингеального лоскута на верхней ножке питание лоскута осуществляется сверху, т.е. лоскут обеспечивается кровоснабжением за счет артерий верхней трети глотки и их анастомозов с ветвями нижележащих отделов.

При устранении НГН с использованием фарингеального лоскута на нижней ножке питание идет снизу, от основной ветви восходящей глоточной артерии и ее анастомозов с ветвями щитовидных артерий. Самое большое кровоснабжение происходит от большей небной артерии.

Ветви восходящей глоточной и небной артерий имеют S-образную форму. Направление тех и других ветвей косое — снизу вверх, с латеральной стороны в медиальную. Ветви правой и левой сторон могут быть симметричными и асимметричными. Эти петли артерии обеспечивают питание m. constrictor superior.

M. palatoglossus и m. palatopharyngeus получают смешанное кровоснабжение от восходящей глоточной артерии, язычной артерии, и большой небной артерии.

В дополнение к слабой динамике мягкого неба врожденное недоразвитие мышц мягкого неба у пациентов с ВРГН может быть ответственно за недостаточность НГК, выражающееся в нарушении звукопроизношения.

Иннервация мышц мягкого неба осуществляется за счет глоточного сплетения, образованного IX и Х парами черепно-мозговых нервов (P.L. Williams, R. Warwick, M. Dyson, L.H. Bannister, 1989), за исключением напрягающей мышцы MTVP, которая иннервируется ветвью тройничного нерва — V-пары черепно-мозговых нервов и поднимающей мышцы MLVP, ин-нервирующихся VII парой черепно-мозговых нервов (D.D. Backous, 1993).

Вся мускулатура, входящая в структуру мягкого неба, за исключением мышц небной занавески, имеет фарингеальное соединение. При наличии врожденной расщелины неба глоточная активность понижается. Недоразвитие речи и увеличение случаев нарушения со стороны среднего и внутреннего уха —результат измененной глоточной функции.

Имя Густава Пассаванта упоминается сегодня, когда говорят о фарингеальном гребне или валике (J.S. Calnan, 1957). Пассавант наблюдал образование гребня вокруг боковой и задней стенки глотки по горизонтальному уровню твердого неба. Это случается при попытке небно-глоточного смыкания у пациентов с расщелиной неба. Пассавант был убежден, что гребень был составной частью обычного механизма смыкания во время речи, но сделался видимым из-за присутствия расщелины. Обнаруженный гребень формируется волокнами m. constrictor pharyngis superior — верхнего сжимателя глотки, но F.W. Jones (1940) думал, что эти волокна представлены горизонтальным компонентом небно-глоточной мыщцы. Исследовательская техника в то время не могла определить, что его оценка фарингеальной функции была ошибочной. В одном обзоре J.D. Walter (1981) были рассмотрены статьи, показывающие, что гребень появляется во время речи приблизительно у 10% субъектов, не имеющих расщелины неба по сравнению с 50% (J.S. Calnan, 1957) и 57% (J.D. Walter, 1981) лиц, имеющих врожденную расщелину неба и у 20% по данным D.D. Backous (1993).

Более того, недостаточно доказательств, что гребень — это «компенсаторный» фактор, ассоцированный с расщелиной неба. Более вероятно, что гребень — это особый синдром, выражающийся в изменении мышечного распределения. Где появляется валик Пассаванта — это определенный фактор уменьшения кругового диаметра небно-глоточного кольца, но нельзя говорить о движении боковой стенки глотки в медиальном направлении. Здесь возникает спор между теми, кто думает, что m. constrictor pharyngis superior — верхний сжиматель глотки есть основной двигатель (M.L. Skolnick, 1975) и теми, кто считает, что эту роль выполняет MLVP — мышца, поднимающая мягкое небо (D.R. Dickson, 1972). Так как последняя направлена к m. constrictor pharyngis superior — верхнему сжимателю глотки и пересекает ее в этой части глотки, точное определение вертикального уровня, при котором стенки глотки максимально смыкаются в этом месте, поможет разрешить эту проблему.

ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА


О сайте Литература Новости Карта сайта Контакты
© Благотворительный фонд: "Врожденная расщелина губы и неба"
119991 Москва, Большая Пироговская ул. д, 19, т. +7 (903) 275-47-78
Яндекс цитирования